心力衰竭:心臟病人最后的戰場

心力衰竭簡稱心衰，亦稱心功能不全。心衰和心功能不全雖然不能劃等號，但可以通用，一般把有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭。就我個人來說，我喜歡用心功能不全這個詞，因為“衰”聽起來讓人不舒服。

概念

心衰是心臟由于收縮和/或舒張功能嚴重低下(或負荷過重)，使泵血明顯減少，不能滿足全身需要而產生的臨床綜合征。包括動脈系統供血不足和靜脈系統瘀血，甚至水腫，伴有神經、內分泌系統激活的表現。

心衰不是一個獨立的疾病，而是各種心臟病的終末期表現。防治心衰是二十一世紀世界衛生系統最重要的任務之一。隨著社會的發展，包括各種心血管疾病診斷治療技術(介入、手術、藥物等)的進步，延長了人的壽命，使社會老齡化，同時也使得心衰的發病率增加，因為70歲以上老年人1/10患有心衰。心衰不僅病人痛苦，家庭和社會負擔也大。如今對心衰的發生機制認識深入，防治效果明顯，只要醫患共同努力，心衰是可防可治的。

病因

過去，心衰常見于心臟瓣膜病、肺心病的終末期，現在是高血壓、冠心病及心肌病占絕大多數。長期心血管疾病造成心室重塑，心臟形態改變及功能障礙，從而導致心衰。

分類

我們可以從不同角度對心衰進行分類:

根據心臟受累部位，分為左心功能不全(左心衰)和右心功能不全(右心衰)。前者主要由高血壓、冠心病、心肌病、主動脈瓣病等引起左心受累為主，導致肺瘀血;后者主要由肺心病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等引起右心受累為主，導致體循環瘀血。不同疾病可以使左、右心衰先后發生或同時存在，如左心受累發生肺瘀血，使得肺血管壓力上升，增加右心負荷，出現大循環瘀血，稱之為全心衰。

根據病因、病程，分為急性心衰(包括慢性心衰急性發作)和慢性心衰。急性心衰是因為急性嚴重心肌損害或突然心臟負荷加重，超過心臟的代償能力，在短時間內發生心衰。如急性心肌梗死常并發急性左心衰，而且死亡率很高，必須分秒必爭地搶救，真是“時間就是心肌，就是生命”。慢性心衰是一個緩慢的發展過程，有一段代償期，常常因為某些誘因，如過勞、呼吸道感染等誘發加重。

根據收縮性還是舒張性功能不全，分為收縮功能不全和舒張功能不全。收縮功能不全是指心臟排血量下降并有臟器阻性充血。傳統的充血性心衰就是指慢性收縮性心衰。舒張功能不全是指心臟射血功能尚未明顯下降，但因舒張功能障礙使得左室充盈時壓力增高，導致臟器充血。目前常見的由高血壓、冠心病、房顫引起的心功能不全，泵血功能常不低或接近正常，卻已引起肺瘀血，超聲波檢查可以證實有舒張功能障礙(松弛功能降低、心室僵硬度增加)。心衰病人中有一半左右是舒張性心衰。多數學者認為這種情況稱為“射血分數正常的心衰”更為妥當，因為收縮性心衰病人實際上舒張功能也常不正常。上述兩種心功能不全的癥狀、治療略有不同，但預后都不好，應予重視。

心功能不全的分級和分期

多年來評價心功能不全的程度常用紐約心臟病協會(NYHA)的4級分級法。

I級:體力活動不受限制，日?；顒硬灰疬^度乏力、呼吸困難和心悸;

II級:體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹匆鸱αΑ⑿募?、呼吸困難;

III級:體力活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕微日常活動即引起上述癥狀;

IV級:體力活動完全受限，不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，輕微體力活動即加重。

心功能II、III、IV級分別代表輕、中、重度心衰。此種分類簡單易掌握，但不夠客觀。目前為了更好地早期干預，貫徹預防為主的觀念，將心功能分四期:

A期:尚無器質性心臟病或心衰癥狀，但屬于心衰發生的高危期，如患有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物等;

B期:已有器質性心臟病，如左室肥厚，左室射血分數降低，但無心衰癥狀;

C期:器質性心臟病，既往或目前有心衰癥狀;

D期:需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。

此種分期從預防到治療，強調從源頭上減少或延緩心衰發生，強調在A、B期采取有效的治療措施。

診斷

第一步:根據癥狀、體征懷疑心衰。如有高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、房顫的老人發生體力下降，活動時氣短、心悸，半夜會憋醒，需要坐起來才能緩解，肺底聽到啰音(舒張性心衰常有肺瘀血而聽不到啰音)或出現心窩部飽脹、肝大、下肢水腫等水鈉潴留癥狀。

第二步:測B型鈉尿肽(BNP)或N末端鈉尿肽前體(NT-proBNP)。BNP在心室壁張力增加和容量負荷過重時由心室分泌，心功能不全時血內濃度增加。當呼吸困難病人難以確定是心源性還是肺源性時，如BNP或NT-proBNP正常，對排除心衰有很高的陰性預測價值。

第三步:做超聲心動圖證實有無器質性心臟病，同時診斷有無射血分數降低。

預防和治療

目前美國、歐洲、日本、中國根據大規模嚴格設計的臨床試驗，制定常見心血管疾病的防治指南或專家共識。重視預防為主，A期、B期即開始干預，從心衰源頭上采取措施，處理心血管病危險因素，強調多重心血管病危險因素綜合控制，阻止心室重塑。

心腦血管疾病根源在于動脈粥樣硬化。冠狀動脈粥樣硬化是心衰的重要因素;高血壓、血脂異常、血糖增高、吸煙、肥胖等，是造成冠狀動脈粥樣硬化的主要可控危險因素，因而對這些病人提倡早發現、早干預。危險因素的數量和嚴重程度決定冠心病的發生和發展。目前降壓、調脂、降糖均有很有效的藥物可選，應在醫生的指導下應用。冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、縮窄性心包炎等，應不失時機地進行介入治療或手術治療。房顫、室速、室上速，可考慮射頻消融治療。C期病人心衰已發生，要特別注意避免各種誘因，如感染、過度勞累等。

藥物治療是心衰治療的主要手段。目前治療藥物與傳統的治療方案有非常大的變動，一些原來禁忌的藥物變成了治療的基石。大規模臨床試驗證實，抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統和抗兒茶酚胺作用的藥物對治療心衰十分重要。但是必須從小劑量開始逐漸加量，并根據病情調整劑量，堅持長期使用，延長生存時間，提高生存質量。具體用藥方案如下:

1.血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，如卡托普利、培哚普利、雷米普利等，對冠心病、高血壓、糖尿病引起的心衰應首選。但中、重度腎功能不全時不宜使用。

2.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，對因ACEI引起干咳不能耐受的病人可選用。同時有腎功不全者可在嚴密監測下應用。

3.β-受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛爾，對抗兒茶酚胺，降低心肌耗氧量并能預防猝死(心衰病人經常會死于心律失常)。

4.醛固酮拮抗劑，如螺內酯常作為保鉀利尿劑應用，長期應用ACEI的病人有醛固酮逃逸現象，需拮抗之。

5.利尿劑，如呋塞米、托拉塞米等。當心衰已有水鈉潴留時(肺瘀血致呼吸困難，大循環瘀血致浮腫、肝大、胸水等)，首選利尿劑可明顯改善癥狀。但要防止鉀、鈉等離子紊亂。

6.洋地黃類，如地高辛、西地蘭，對改善心衰癥狀有效，特別是伴有快速心室率的房顫時，對降低心室率改善癥狀有效。

7.其他如嗎啡、血管擴張劑(硝酸酯、硝普鈉)、正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等)，只能在急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重時短期使用。

老年人心衰常是多因素造成，如呼吸道感染、心律失常、貧血、睡眠呼吸暫停、血栓栓塞、糖尿病、痛風等，要全面仔細觀察、考慮，抓住主要矛盾才能挽救生命。

D期心衰病人藥物治療已難奏效，可行人工心臟、心臟移植，但受供體、經費等影響，在國內比較困難。心臟再同步化治療(CRT)對左心明顯擴大伴有室內傳導阻滯的收縮性心功能不全有效。