多病纏身終須各個擊破

王麗先

在臨床工作中，常可以見到對糖尿病不了解、不重視而導(dǎo)致的病情嚴(yán)重化、復(fù)雜化病例。因此特別提醒患者注意：糖尿病是終身病，需要綜合治理，控制血糖、嚴(yán)防并發(fā)癥是保障生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

并發(fā)癥紛紛“上門”

劉師傅55歲，1米6的個頭，體重卻有150多斤。20年前無明顯原因出現(xiàn)了口干多飲多尿及體重下降，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院被診斷為糖尿病，一直沒有控制飲食及監(jiān)測血糖，吃了兩年消渴丸后自己感覺三多一少癥狀緩解了，就自行停藥，以后再沒系統(tǒng)治療。

1年前劉師傅雙眼視力明顯下降，特別是左眼，這才來醫(yī)院眼科門診看病。而且，劉師傅兩條小腿水腫也快3個月了，休息后也不見緩解，最近1周還加重了，尿里有很多泡沫。10年前劉師傅還被發(fā)現(xiàn)有高血壓，最高甚至達180/90mmHg，口服施慧達降壓，收縮壓控制在140mmHg左右。

查體所見

給劉師傅做了全面的檢查發(fā)現(xiàn)：血壓145/70mmHg，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。異常的指標(biāo)主要包括：血脂升高，以低密度脂蛋白升高明顯。空腹血糖7.3mmol/l，糖化血紅蛋白7.5%，尿白蛋白排泄率1270.8微克/分鐘，(正常值<10微克/分鐘)，24小時尿蛋白定量494.2毫克/24小時 (正常值20～141毫克/24小時)，散瞳查眼底及做眼底照相可見滲出，雙下肢B 超可見動脈硬化伴斑塊。

三科會診，為劉師傅病情把脈

內(nèi)分泌科

劉師傅糖尿病發(fā)病已近20年了。對于他來說，為了延緩各種并發(fā)癥的進展，必須嚴(yán)格控制血糖。中年人應(yīng)將空腹血糖控制在6.0mmol/l以下，餐后血糖在8.0mmol/l，同時糖化血紅蛋白在6.5%以下。

調(diào)整生活方式，少食多餐，控制熱量攝入，減輕體重。

對于已合并糖尿病并發(fā)癥的人群，首選胰島素治療，因為它不僅降糖同時也延緩并發(fā)癥的進展。

眼科

通過散瞳查眼底及眼底照相，已經(jīng)看到積血和新生血管，目前已處于糖尿病視網(wǎng)膜增殖期IV期，需要積極治療延緩發(fā)展，否則就可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離甚至導(dǎo)致失明。

首先，應(yīng)該積極將血糖控制達標(biāo)，可顯著延緩病變的進展。

其次，達標(biāo)后盡快選擇激光光凝治療，保存現(xiàn)有視力。激光治療為高危病變首選，它簡單方便恢復(fù)快，但如果效果不佳，需要再選擇手術(shù)治療。

同時，可口服改善微循環(huán)的藥物如多貝斯膠囊，銀杏葉片及丹參顆粒輔助治療。

另外還要戒煙酒，控制血壓和血脂。2～3個月到眼科門診復(fù)查眼底。

腎內(nèi)科

劉師傅已經(jīng)處于糖尿病腎病IV期了，屬于腎臟病變的不可逆轉(zhuǎn)期。此時應(yīng)該積極治療以防止向終末期腎病發(fā)展。

首先從飲食上調(diào)節(jié)：低鹽飲食；低蛋白飲食，每日蛋白控制在0.6至0.8克/千克體重之間。

同時還要將糖化血紅蛋白控制在7%以下。

血壓控制對于保護腎臟更為重要。一般糖尿患者的血壓可以控制在130/80mmHg以下；但對于蛋白尿超過1克/24小時的患者則應(yīng)控制在125/75mmHg以下。應(yīng)從調(diào)整生活方式開始，如低鹽飲食。應(yīng)用降壓藥推薦ACEI類，除了可以減少尿蛋白，同時對心血管具有保護作用。如降壓效果不理想，也可適當(dāng)加用利尿劑類，不僅可以降壓，還可以減輕水腫。但應(yīng)用降壓藥時要注意監(jiān)測電解質(zhì)水平，以免出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。同時定期復(fù)查腎功能，蛋白定量等。