解讀歐美２型糖尿病醫療管理最新共識

易羅英　鄒大進

近年來，隨著糖尿病治療領域循證醫學新證據的涌現，國內外各大專業組織如美國糖尿病學會（ADA）、美國內分泌學會/美國臨床內分泌醫師學會（ACE/AACE）、歐洲心臟病學會/歐洲糖尿病研究學會（ESC/EASD）以及中華醫學會糖尿病學分會等紛紛于2007～2008年間更新了2型糖尿病治療指南。近期，ADA/EASD對早前發表的《2型糖尿病醫療管理共識》（以下簡稱《共識》）進行了更新。那么，該如何利用新《共識》來指導患者朋友的治療呢？帶著這些問題，記者采訪了上海第二軍醫大學長海醫院內分泌科主任鄒大進教授。

本刊記者：請問鄒教授，新《共識》對于藥物選擇的原則提出哪些新的建議？

鄒大進教授：新版《共識》指出，對每種藥物的選擇應該依據其降糖作用及其他特征。增加第2種降糖藥物時，也應該考慮特殊的協同作用和其他相互作用。不同作用機制的降糖藥可能會有最大的協同作用，如胰島素+二甲雙胍的組合方案，在降糖同時對限制體重增加也有特別作用。

本刊記者：新《共識》對于2型糖尿病治療策略提出哪些建議？

鄒大進教授：新《共識》建議將治療方案分為一級方案和二級方案兩種。

一級方案是已經充分驗證的核心治療策略，這是促使血糖達標較完善、最有效和最經濟的策略，主要分3個步驟。

步驟1：生活方式干預+二甲雙胍治療。如果患者能耐受，二甲雙胍應當在1～2個月增加至最大有效劑量。

步驟2：步驟1治療2～3個月，或HbA1c未達標，或二甲雙胍禁忌或耐受不良，則考慮增加其他治療如胰島素或磺脲類。HbA1c水平高于8.5%或有高血糖繼發癥狀的患者，推薦使用胰島素，一般使用基礎胰島素（中效或長效）。

步驟3：起始胰島素治療或使用強化胰島素治療，可以包括使用餐前短效或快速作用胰島素以防止餐后高血糖。一旦開始胰島素注射，應當停止使用胰島素促泌劑（磺脲類或格列奈類），或減量至停藥。

二級方案為未充分驗證的治療策略，在某些特殊情況下可以選擇，例如從事危險工作而極不希望發生低血糖的患者可以考慮增加依克那肽（一種新型的腸降血糖素類似物——本刊注）或吡格列酮，而不推薦使用羅格列酮。HbA1c接近靶目標（<8.0%）并需要減輕體重的患者，可以考慮應用依克那肽。如果上述干預措施沒有使HbA1c達標或患者不能耐受時，可考慮增加磺脲類，或停止二級治療，并開始使用基礎胰島素。

這兩級治療策略并未將胰淀素類似物、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類和二肽基肽酶-4抑制劑作為推薦用藥，新《共識》認為，與一級和二級方案的藥物相比，它們的降糖療效略弱或相似，價格相對昂貴，臨床應用數據不足。

本刊記者：在您看來，新《共識》的觀點存在哪些先進性及局限性？

鄒大進教授：新《共識》指出，選擇降糖藥物時應遵循個體化原則，權衡藥物降低HbA1c的療效、長期獲益及安全性，同時還要考慮到患者的耐受性、依從性、藥物價格及藥物降糖之外的作用。這些是其積極性所在，對于2型糖尿病治療具有一定指導意義。

然而，新《共識》中的建議和當前大多數權威指南的推薦有所差異，前者更趨于強調老藥的作用，而弱化了新藥，包括噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、二肽基肽酶-4抑制劑和胰高血糖素樣肽1類似物等的作用，存在一定的倒退。

此外，《共識》中的一線治療流程并沒有基于2型糖尿病的病理生理機制，也沒有針對糖尿病的核心缺陷（胰島素抵抗和β細胞功能減退），其中推薦的第2步措施（加用磺脲類或胰島素）并不能延緩或改善2型糖尿病的β細胞功能減退，同時還伴有一定的低血糖風險。治療中出現低血糖是發生心血管事件的預測因子，因此低血糖的危害不容忽視。此外，據大量研究薈萃分析顯示，與單用雙胍類或磺脲類相比，兩者聯合用藥所引起的心血管死亡和心血管疾病住院風險更高，提示二甲雙胍和磺脲類的降糖療效雖經長期實踐所證實，但兩者聯合治療的安全性仍有待重新評價。

本刊記者：新《共識》對于2型糖尿病治療策略起著何種作用？

鄒大進教授：共識不等同于指南。新《共識》是由7位歐美內分泌專家基于對各種糖尿病治療藥物在2型糖尿病高血糖管理中的地位進行討論后獲得的統一意見，《共識》中所涉及的內容僅代表上述專家的個人觀點。而所謂“指南”是指由專業機構組織該領域權威專家學者對最新循證醫學證據進行歸納總結，并征求多方意見，結合臨床實踐而制定的，所涉及的內容代表官方推薦意見。因此，專家“共識”雖可供臨床參考，但其地位和指南有別，不可等同或替代指南。

本刊記者：那么，什么才是真正能為我國2型糖尿病患者及醫務工作者提供指導性意見的“指南”呢？

鄒大進教授：據近年調查資料顯示，我國僅有1/4患者血糖控制達標（HbA1c<6.5%），臨床醫師如何更好地管理患者高血糖狀況迫在眉睫。在此背景下，《中國2型糖尿病防治指南》應運而生。該指南是由中華醫學會糖尿病學分會組織國內權威內分泌專家經討論后共同制訂的，結合了我國糖尿病患者的特點，并參考了眾多國內臨床經驗和研究數據。該指南提出根據患者體重來選擇治療方案，并結合各類降糖藥物的作用機制及其適用人群加以推薦。由于各國家和地區的指南主要針對本國和本地區患者的自身情況，因此《中國2型糖尿病防治指南》推薦的治療流程（詳見知識鏈接——本刊注）更適用于我國患者，對臨床實踐更具指導意義。

本刊記者：患者及醫務工作者該如何看待此類“共識”及“指南”？

鄒大進教授：對于糖尿病領域層出不窮的循證醫學證據，我國患者和臨床醫師都需要不斷更新知識，認真思考和分析。無論是共識還是指南，都旨在為臨床實踐提供參考，我們要結合指南推薦以及患者的實際情況采取個體化治療方案，才能使患者血糖達標并維持血糖長期控制，以延緩疾病進程，減少并發癥，提高生活質量。應該認真地研讀共識和指南所采納的確鑿的臨床證據，從而指導臨床實踐，而對于證據不明確的個人共識建議僅作為參考。

專家簡介

鄒大進 上海第二軍醫大學長海醫院內分泌科主任、教授、主任醫師、博士研究生導師。中華醫學會糖尿病學分會常委，中國人民解放軍醫學會內分泌專業學會常委，上海市醫學會內分泌學會委員，上海市醫學會糖尿病學會委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任。

知識鏈接

2型糖尿病治療流程

（根據2007版《中國2型糖尿病防治指南》）

對超重/肥胖患者：飲食、運動、控制體重+二甲雙胍，加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（二者之一）、α-糖苷酶抑制劑；加用胰島素。

對非超重患者：飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（二者之一）、α-糖苷酶抑制劑；加用胰島素。

注：超重為體質指數（BMI）≥24kg/m2，肥胖為BMI≥28kg/m2。