城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策研究：個人賬戶與醫(yī)療支出

劉國恩　唐　艷　劉立藏

內容摘要自醫(yī)療保險的個人賬戶政策推行以來，國內外學者對它的功能和作用一直存在爭議。本文利用南京市醫(yī)療保險數據，采用非平衡面板固定效應回歸模型及Robust和cluster校正的方法，對2002—2006年門診患者個人賬戶與醫(yī)療支出進行了實證分析。結果顯示：個人賬戶在一定程度上有朝著約束醫(yī)療費用的方向發(fā)展，特別是對于退休人群而言，醫(yī)療個人賬戶資金在醫(yī)療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫(yī)療需求較小的人群中得以儲存。該研究的基本結論是，個人賬戶對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的影響與預期的政策目標基本一致。

關鍵詞醫(yī)療保險；個人賬戶；醫(yī)療費用

一、研究背景

醫(yī)療保障是國家經濟和社會福利的重要制度安排，是構建和諧社會、促進安定團結的重要手段，也是解除國民后顧之憂從而擴大內需的重要機制。目前，中國醫(yī)療保障體系主要由三大保險構成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。作為三大制度中建立時間最早、保障水平最高、運行最完善的制度安排，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行機制對其他醫(yī)療保障制度的發(fā)展具有重要的標桿和參照作用。20世紀90年代初，伴隨國家計劃經濟向社會主義市場經濟的轉型，始于50年代的公費和勞保醫(yī)療制度也面臨了前所未有的發(fā)展困境和轉型挑戰(zhàn)，中國政府開始了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制的改革歷程。1994年，“統(tǒng)賬結合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體制改革在鎮(zhèn)江和九江兩市啟動。“統(tǒng)”指的是社會統(tǒng)籌賬戶(Social Pooling Accounts，SPA)，“賬”指的是醫(yī)療個人賬戶(Medical Saving Accounts，MSA)，一般被稱為“個人賬戶”。“統(tǒng)賬結合”的籌資模式是改革后城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系的一個重要特點，新制度安排下個人賬戶的實施效果成為人們評價新醫(yī)保體系成功與否的重要方面。醫(yī)療個人賬戶最早產生于新加坡。20世紀80年代初，新加坡政府苦于醫(yī)療費用的飛速增長和效率極其低下，于是重新設計了醫(yī)療籌資以及付費模式，強制人們把一部分錢存起來，專門用于支付自己以及家人的醫(yī)療費用，這就是個人賬戶。

中國“統(tǒng)賬結合”的模式實踐至今，已經有15年的歷史，主要的實現(xiàn)方式有兩種。一種是“通道式”，該模式下個人賬戶、個人自付和社會統(tǒng)籌資金順序釋放，個人賬戶用來支付最低段的醫(yī)療費用，不分門診和住院。鎮(zhèn)江醫(yī)保是“通道式”的典型代表。另一種是“版塊式”，該模式下個人賬戶用于支付門診費用，社會統(tǒng)籌基金主要支付起付線以上的住院費用和少數幾種門診慢性病費用。目前我國大多數城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都采用“版塊式”的模式。在“版塊式”下，個人賬戶負責門診費用的支出，統(tǒng)籌基金負責住院費用。參保人為了節(jié)約個人賬戶中的基金，可能出現(xiàn)用住院服務替代門診服務的現(xiàn)象。于是，一些城市的醫(yī)保機構推出了門診特種慢性病報銷辦法，由統(tǒng)籌基金支付幾種常見慢性病的門診費用。該政策的實施目的在于，一是提高參保人員的待遇，二是解決用住院服務替代門診服務的問題。該模式已經由最初的“版塊式”轉變?yōu)椤敖y(tǒng)帳結合”下的“綜合模式”。以南京市為例，南京市于2001年開始實行“統(tǒng)賬結合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，目前南京市的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金除了用于支付起付線以上的住院費用，還用于分擔48種門診特種慢性病的醫(yī)療費用。醫(yī)療個人賬戶既可以用于支付普通門診費用、定點零售藥店購藥費，也能用作職工住院和門診特種慢性病費用中個人負擔的費用。

醫(yī)療個人賬戶的設計初衷，一是期望控制不斷飛漲的醫(yī)療費用，同時也希望通過個人賬戶結余資金的有效積累，來應付未來人口老齡化帶來的醫(yī)療費用增長。但自醫(yī)療個人賬戶推行以來，國內外學者對它的功能和作用一直存在爭議。從國外的研究來看，Query(2000)認為美國私人保險領域引入醫(yī)療個人賬戶的原因主要有兩個因素：一是不斷攀升的醫(yī)療費用，二是持續(xù)衰退的私人醫(yī)療保險。他通過實證分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療個人賬戶的積累有助于分擔未來的醫(yī)療費用。由于這些花費主要在退休后發(fā)生，所以個人賬戶可以被用于退休后醫(yī)療費用的支付。同時，Springer(2000)指出，在自由的醫(yī)療服務市場中，醫(yī)療個人賬戶計劃很可能既保證醫(yī)療服務的質量，又有助于緩解醫(yī)療費用的增長。但Barr(2001)認為，盡管醫(yī)療個人賬戶致力于增強個人自身責任意識以控制醫(yī)療費用，但新加坡衛(wèi)生籌資的成就主要應歸因于政府對醫(yī)療服務提供方的嚴格控制。

自“兩江試點”以來，我國學者對個人賬戶的看法也持不同觀點。林楓(2004)認為，個人賬戶歸個人所有，一定程度上對患者形成自我約束，同時，有利于醫(yī)療市場中形成合理供求關系，改善醫(yī)療資源配置效率，能夠減少醫(yī)療供需雙方過度供給與過度消費行為。王曉燕(2004)從理論層面證明，個人賬戶作為一種激勵性的保險計劃，可以促使參保人員采取一種更健康的生活方式，通過有意識增加預防、保健方面的費用達到個人福利最優(yōu)，進而達到社會福利最優(yōu)。但有學者指出，在個人醫(yī)療賬戶存有大量資金結余的情況下，繼續(xù)強化個人醫(yī)療賬戶的積累功能將對基本醫(yī)療保險發(fā)揮其共濟作用帶來不利影響。薛新東和趙曼(2007)指出，醫(yī)保個人賬戶運行效率低下，費用控制功能有限，建議取消我國目前的醫(yī)保個人賬戶。但是，有學者通過實地調研得出，醫(yī)療保險實施過程中存在的一些問題不能直接歸于個人賬戶的設計，問題的出現(xiàn)與門診待遇和住院待遇不平衡有很大關系。所以簡單的取消個人賬戶，實行大病統(tǒng)籌的辦法，從控制基金風險的角度來說是不可取的。目前，國內從定量角度對醫(yī)療個人賬戶進行的研究尚不多見。Liu et al(2002)和劉國恩等(2003)根據鎮(zhèn)江醫(yī)療保險數據的實證研究發(fā)現(xiàn)，實施以個人賬戶為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，居民醫(yī)療總費用有所下降，門診對住院的也有一定的替代影響。劉國恩等(2008)的近期研究還表明，在“通道式”統(tǒng)賬結合模式下，醫(yī)療保險個人賬戶在一定程度上能夠起到控制起付段支出和統(tǒng)籌支出增長的作用。

個人賬戶是針對需方行為的一種費用控制措施，學術界關于個人賬戶對醫(yī)療支出的影響作用始終存在爭議。本文目的在于，從實證分析的角度考察醫(yī)療個人賬戶的設置對個人醫(yī)療支出的產生了何種影響，為醫(yī)療保險政策的完善和深化改革提供科學依據。

二、研究設計與方法

(一)數據描述

該研究的數據來源于2001至2006年南京市門診患者醫(yī)療保險數據庫，合并醫(yī)療費用及個人信息庫的相關變量，構成面板數據(Panel Data)。2001年南京市參保人員約23.8萬人，根據課題組的抽樣方案，研究樣本量占總參保人數的10％。經代表性檢驗，抽取樣本的分布與總體分布一致。為了在盡可能長的時間里觀察數據的走勢，本文選取2001年參保人員作為研究對象，觀察其在2002至2006年間的門診就診情況。為了最大限度利用可獲得的數據，我們采用非平衡面板數據法(Unbanced Panels)進行估計。在剔除掉缺失了重要變量的觀測值

后，進入非平衡面板數據的有效樣本量如圖1所示。可以看出，各年在職人群就診人數在11000人上下浮動，無明顯增減趨勢。隨著時間的推移，退休人員的就診人數逐漸上升，由2002年的3872人增加到2006年的6336人。由于在職人群占總人群的比重大，所以從就診人數的絕對值來看，各年在職人群的就診人數約為退休人群就診人數的2倍左右。

根據2003—2006年《中國統(tǒng)計年鑒》的醫(yī)療保健價格指數，對歷年的醫(yī)療費用進行調整后，每年門診患者的人均費用如圖2所示。2002—2006年間，門診患者總樣本每人的年均門診費用逐年上升，由593元上漲到1176元。歷年退休人群的年人均費用均高于在職人群，約為退休人員年人均費用的2倍，這一定程度上反應了人口老齡化將會給醫(yī)療保險所帶來的巨大壓力。

(二)基本模型

基于我們面板數據的優(yōu)勢特點，本文采用非平衡面板數據固定效應模型(Fixed Effect，F(xiàn)E)的估計方法，以削除不隨時間變化的個體變量影響和難以觀測的個體異質性，集中考察個人賬戶積累量和工資水平對個人醫(yī)療支出的影響，基本模型設定如下：

y_it=β₁msa_it+β₂inc_it+a_i+Σ_it

模型中下標i、t分別表示“個人”和“時間(年)”；msa_it表示第i個人在第t年的各項醫(yī)療支出；inc_it表示第i個人在第t年年初個人賬戶資金積累總量；a_i表示第i個人的年度工資水平；￡；。是時間固定效應，即年度虛擬變量；是隨機誤差項。為了確保模型的穩(wěn)健性，本文在進行固定效應回歸的基礎上，引入Robot和chuster方法對標準差和殘差進行修正，放寬回歸方程中隨機誤差項獨立的假設。

表1列出了與分析相關的變量的統(tǒng)計描述。在變量的選擇上，本文主要關注的因變量包括：醫(yī)療總費用、個人賬戶支出、社會統(tǒng)籌支出，以及個人支付。其中，醫(yī)療總費用是后三者之和。最主要的兩個自變量為：一是MSA年初額，它在很大程度上反應了個人賬戶資金積累總量；二是個人的年工資水平。此外，本文引入了年份虛擬變量作為控制變量，因為各年相關政策和社會環(huán)境變化的變化可能會對分析結果產生重要影響。固定模型自動削除了如性別等不隨時間變化的個人變量。對于不可觀測的個人信息，我們假定其在五年的時間里變化不大。

三、主要結果

表2為門診在職人群的模型估計。結果顯示，MSA年初額對門診患者醫(yī)療總費用的負向影響在5％的水平上顯著，Robust和Cluster校正后，二者的相關關系不再顯著，回歸系數仍然為負。不論是固定效應還是Robot和Cluster校正后的結果，MSA年初額與個人賬戶支出的正相關關系，MSA年初額與社會統(tǒng)籌支出的負相關關系，以及MSA年初額與個人現(xiàn)金支出的負相關關系均在1％的水平上顯著，并且Robust和Cluster校正的結果和基本固定效應模型的結果相似，標準差也較接近。在控制時間變量的影響后，MSA年初額每增加10％，門診患者的醫(yī)療個人賬戶支出增加1.13％，社會統(tǒng)籌支出減少0.5％，個人支出減少0.96％。

個人工資水平與門診總費用、個人賬戶支出、社會統(tǒng)籌支出，以及個人現(xiàn)金支出等各項開支都顯著正相關。工資水平每增加10％，門診醫(yī)療費用將增加1.77％，個人賬戶支出會增加0.79％，社會統(tǒng)籌支出上升0.42％，個人的現(xiàn)金支出也會增加0.53％。

如表3所示，門診退休人員的Robust和Cluster校正結果與固定效應的結果一致，僅標準差略有增加。與在職人群的回歸結果相比，門診退休人員的MSA資金總量與門診醫(yī)療總費用顯著負相關，與三個分項費用(個人賬戶、社會統(tǒng)籌及個人支出)的關系和在職人群一致。MSA資金總量每增加10％，門診患者的醫(yī)療總開支減少5.03％，醫(yī)療個人賬戶支出增加2.86％，社會統(tǒng)籌支出減少4.11％，個人支出減少3.46％。此外，工資水平對各項醫(yī)療費用的影響不太顯著。

為檢驗上述結論的穩(wěn)健性，我們進行以下敏感性分析：(1)將五年都有數據的門診患者形成一個完整的面板數據，采用固定效應、Robust和Cluster校正進行回歸，得到的結果與上述結果吻合(僅系數數值略有變化)；(2)分別使用2002、2003年參保人群的相關信息，對其參保后幾年的數據進行回歸，分析結果一致。

四、討論與結論

本文利用非平衡面板數據的固定效應模型，主要分析了南京市2001年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人群，在2002至2006年間個人賬戶與門診醫(yī)療支出的關系。根據模型估計結果，大致得到如下結論：

1對于不同的人群，個人賬戶總量對門診醫(yī)療總費用的約束作用有所不同。在職人群的門診醫(yī)療總費用受個人賬戶總量的影響不顯著，不過從回歸系數的方向來看，負向關系在一定程度上還是反映了個人賬戶有朝著約束醫(yī)療費用的方向發(fā)展。從上文對樣本人群歷年醫(yī)療費用的描述結果可以看出，在職人群的年人均醫(yī)療費用遠小于退休人員的醫(yī)療開支。因此，導致回歸系數不顯著的一個可能原因是，與退休人群相比，在職人群的身體狀況尚佳，對醫(yī)療服務的需求較小，加上在職人群的繳費基數較大，個人賬戶資金劃入量較多，所以在職人群的門診開支更多的是受到身體狀況等其他因素的影響，而醫(yī)療個人賬戶總量對其門診費用的影響作用有限。對于退休人群而言，個人賬戶總量與醫(yī)療總費用顯著負相關。從圖2可以看出，退休人員的年人均費用遠高于在職人群的開支，門診花費高。因此，回歸系數顯著負相關的一個可能原因是年初個人賬戶資金越多的這群人，是健康狀況更好的人群，他們看病就診的概率較小，由此導致個人賬戶資金越來越多，而醫(yī)療費用開支較小。相反的，對于健康較差的退休人員，其醫(yī)療服務需求更大，所以年初個人賬戶總額也越來越少。兩類人群的健康狀況不同，對醫(yī)療服務的需求度也不同，從而導致醫(yī)療費用與年初個人賬戶總額呈反比關系。即，賬戶積累越多的人群，醫(yī)療花費越低；而賬戶積累越少的人群，其醫(yī)療花費越多。從某種意義上講，醫(yī)療個人賬戶的“蓄水池”功能有所體現(xiàn)。因為醫(yī)療個人賬戶資金在醫(yī)療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫(yī)療需求較小的人群中得以儲存。

2不論是在職還是退休人群，個人賬戶總量越多，賬戶支出就越多，個人支出越少。由于個人賬戶支出直接與賬戶存量掛鉤，所以賬戶開支與賬戶資金總量顯著正相關這點不難理解。又由于在南京市醫(yī)保“統(tǒng)帳結合”的“綜合模式”下，醫(yī)保患者自行選擇用個人賬戶或者自掏腰包的方式，支付醫(yī)療費用中個人自付的部分。本文的回歸結果至少從實證角度證明了一點，就是在醫(yī)療個人賬戶總量較多的情況下，大多數患者還是會選擇先用個人賬戶的錢，而不是自掏腰包，

支付個人自付部分的醫(yī)療費用。

3不論是在職還是退休人群，個人賬戶總量與社會統(tǒng)籌支出呈反比。南京市的門診費用中可以報銷的部分是門診特種慢性病。對于能夠進入社會統(tǒng)籌的人群，其個人賬戶及現(xiàn)金支付的總量都達到了一定的起付線標準。由于患者更傾向于先使用個人賬戶的錢，再用現(xiàn)金支付，所以社會統(tǒng)籌支出越多的人群，其個人賬戶總量也會越少，而社會統(tǒng)籌支出較少(或者沒有支出)的人群，其個人賬戶的總量會越大。

4在職人員的工資水平與各項醫(yī)療支出正相關，而退休人員的醫(yī)療支出受工資水平影響甚微。對于在職人群，經濟狀況的好壞直接影響到醫(yī)療服務購買力水平。其中個人賬戶的劃入量與個人工資直接掛鉤，所以個人賬戶的支付能力也直接受到個人工資的影響。而對于退休人群，其賬戶資金劃入量與本人的養(yǎng)老金直接掛鉤，其劃入基數遠小于在職人群，所以個人賬戶的資金總量不大。再加上退休人員的醫(yī)療費用遠高于在職人員，所以退休人員的工資水平(在醫(yī)療保險中反映為養(yǎng)老金水平)對醫(yī)療費用沒有明顯影響。

在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險不斷發(fā)展的過程中，個人賬戶的設立受到了很多質疑。不可否認，制度設計和執(zhí)行等多方面的原因確實導致醫(yī)療個人賬戶還不夠完善，其缺陷和問題不可避免。但從數年的運行情況來看，個人賬戶發(fā)揮了一定的作用。本文主要的實證結果顯示，在現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度安排下，個人賬戶的設置在一定程度上實現(xiàn)了政策設計的初衷，尤其是對于退休人員而言，醫(yī)療個人賬戶資金在醫(yī)療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫(yī)療需求較小的人群中得以儲存。作為社會三大基本醫(yī)療保險制度之一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的特殊性決定了該制度穩(wěn)定、有序的發(fā)展是經濟進步的根本保證。所以從短期來看，取消個人賬戶并不是最佳的選擇。如何完善個人賬戶，促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有效運行，從而為國家社會經濟穩(wěn)步發(fā)展提供更堅實的醫(yī)療保障是決策部門需要深思的議題。

本研究存在的不足之處主要包括三個方面：

(1)由于數據的限制，本文僅對門診患者的門診總費用和各項支出進行了分析，沒有涵蓋住院人群的醫(yī)療支出狀況。

(2)為了盡可能充分利用樣本數據，本文使用的是非平衡面板數據。不過文章對平衡面板數據進行回歸得到的結果與非平衡面板的結果一致。

(3)由于缺少疾病信息，文章沒有對患者的病情嚴重程度進行控制。不過本文的樣本數據是門診患者，所以病情嚴重程度可能更多的是影響住院患者的醫(yī)療費用，相比之下門診費用受到的影響較小。如果可以獲得更全面的疾病信息，進一步研究可以考慮將病種和患病程度納入到模型設計之中。