心房纖顫伴二度房室阻滯心電圖診斷探討

施筱晶

【摘要】 心房纖顫（AF）伴二度房室阻滯（AVB）的心電圖診斷，因其既可能是房顫波受阻導致隱匿性傳導而引起干擾之生理現象，亦可能為明顯或嚴重的心臟病。一旦診斷對醫療指導及對患者的心理壓力均至關重要而特別敏感和慎重，常以“心房纖顫伴長R-R間期”描述。了解與結合臨床是關鍵，當斷則斷，及時幫助和指導臨床治療。

【關鍵詞】心房纖顫；二度房室阻滯； 診斷

AF伴二度VAB之所以診斷慎重，乃因房顫時，心房顫動波不規則，頻率達到350～600 次/min左右，而能通過房室結下傳到心室的房顫波僅為80次/min左右^[1]，為大多數房顫波受阻于房室結不能下傳而發生隱匿性傳導引起的一種干擾現象，僅此便可肯定房顫時已經存在二度VAB，當屬生理性的；另外，經過藥物、電除顫轉復為竇律時，房室結功能正常，VAB消失，也提示房顫的長RR間期亦為干擾所致。但是，如果患者既有明顯或嚴重的心臟病又有房顫時，二度VAB的發生率肯定高于2．7% 。AF伴二度VAB的診斷標準參考: ①平均心室率＜50 次/ min;②＞115 s的長R - R 間期出現3 次以上; ③室性(或結性) 逸搏出現3 次以上。診斷時主要依靠伴長R - R 間期(＞115 s) 的逸搏心律及其多次出現。服用洋地黃時,AF伴二度AVB 的心電圖診斷標準與上述標準雷同。亦有認為因AF伴有隱匿性傳導,房顫患者可能有長而不齊的R - R 間期,因此依靠長間期(如≥1． 5 s),診斷房顫伴高度房室傳導阻滯是不可靠的而傾向于更嚴格的診斷標準:①平均心率＜50次/min;②＞2．5 s 的長R-R 出現3 次以上;③室性或交界區逸搏出現3 次以上^[1]。

本例心電圖患者男，年齡79歲，于2008年5月27日入院，臨床診斷：冠心病，喘息型慢性支氣管炎，肺心病，高血壓，糖尿病，腦動脈硬化。2008年7月23日24 h動態心電圖記錄可見：平均心率61次/min，偶發室性早博，長R-R間期＞1．5 s以上3618次，＞2．0S以上162次，＞2．5 S以上5次，最長RR間期達2．98S， 其中可見連續四個長RR間期達1．5-2．0S，連續3個長RR間期達1．8～2．4 S數次。

雖然本例心電圖所示AF伴二度VAB的符合率不高，但是，根據患者多年冠心病史，2008年元月診斷患有AF，近期服用洋地黃半個多月，洋地黃是治療心力衰竭伴AF 的常用藥物。過量時能誘發或加重AVB ,使AF 的R - R間期延長，長RR間期發生在24 h中的任何時間，排除了自主神經張力明顯增高加重房室結隱匿性傳導的因素。所有這些臨床資料依據，均可支持心電圖診斷：AF伴二度VAB。停藥18 d后跟蹤檢測24 h心電圖：長R-R間期＞1．5 s以上331次，＞2．0 s以上3次，＞2．5 s以上為0。

參考文獻

［1］ 郭繼鴻.新概念心電圖.北京大學醫學出版社,2007：411.