高齡患者下肢手術小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻臨床應用觀察

鄒冬玲　劉琴湘　郭　訓　李　泉　劉玉妍　黃志明

【摘要】 目的 研究小劑量0．5%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術的安全性和有效性。方法 擇期下肢手術患者40例，年齡70～93歲，ASAⅡ～Ⅳ級，隨機分為兩組。兩組分別以0．1 ml/s速率蛛網膜下腔分次小劑量注入0．5%羅哌卡因（R組）0．5 ml或0．5%布比卡因（B組）0．5 ml直至麻醉平面滿意，比較兩組患者痛覺阻滯程度、最高阻滯平面,運動阻滯程度(改良Bromage分級法)，并且記錄麻醉前（T₀）、麻醉滿意時（T₁）、切皮后1 h（T₂）和術畢（T₃）期間HR、MAP的變化同時觀察不良反應和并發(fā)癥。結果 兩組患者均可達到完善的鎮(zhèn)痛效果，但羅哌卡因的鎮(zhèn)痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均比布比卡因顯著延長（P<0．05）；而痛覺恢復時間、運動恢復時間比布比卡因顯著縮短（P<0．05）；羅哌卡因組最大Bromage評分明顯優(yōu)于布比卡因（P<0．05）；與麻醉前基礎值相比，R組各時間點HR和MAP變化無統計學差異，而B組T₁時HR和MAP顯著下降（P<0．05）。結論 小劑量0．5%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術具有麻醉效果確切,對血流動力學影響小, 并能達到完善的鎮(zhèn)痛效果，不良反應少，在臨床上安全可行。

【關鍵詞】羅哌卡因；布比卡因；連續(xù)腰麻；高齡患者

老年患者的手術麻醉方式多選擇椎管內麻醉及局部麻醉^[1,2]，因為椎管內麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率^[3]。而連續(xù)腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath導管^[4,5]在蛛網膜下腔留置導管，通過間斷注入小劑量局麻藥從而產生麻醉效果。它具有起效快，鎮(zhèn)痛完善；麻醉用藥量少；術后頭痛少，循環(huán)呼吸抑制輕微；麻醉時間可充分延長。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，因其對神經及心血管毒性低，低濃度時具有高度的感覺運動神經分離阻滯作用，已廣泛應用于硬膜外阻滯和術后鎮(zhèn)痛，但用于連續(xù)腰麻的報道甚少。本研究擬評價小劑量0．5%羅哌卡因CSA用于高齡老年患者下肢手術麻醉時的安全性及可行性。

1 資料與方法

1．1 病例選擇和分組 選擇擇期下肢手術患者40例，年齡70～93歲，ASAⅡ～Ⅳ級，體質量38～70 kg。術前有凝血功能障礙、穿刺部位感染、顱內高壓的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手術種類有股骨頸、股骨、脛腓骨骨折切復內固定術；全髖關節(jié)、股骨頭、膝關節(jié)置換術；下肢脈管炎截肢術等。采用隨機法將患者分成羅哌卡因（R組）、布比卡因（B組）兩組，每組20例。術前羅哌卡因組有7例、布比卡因組有9例患者合并循環(huán)呼吸系統疾病和糖尿病。不用術前藥。所有患者術前均簽麻醉知情同意書。

1．2 局麻藥物配置 兩種藥物配方：①0．5%羅哌卡因：0．75%羅哌卡因2 ml+注射用水1 ml；②0．5%布比卡因：0．75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。選用Spinocath24G導管針。

1．3 麻醉方法 患者入室后用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO₂)。建立靜脈通路，在30 min內輸入乳酸林格氏液300～500 ml。患者取側臥位，頭下墊枕，使脊柱處于水平位。選L_3～4椎間隙，用Spinocath24G導管針穿刺蛛網膜下腔，頭端置管2 cm。兩組分別以0．1 ml/秒速率蛛網膜下腔分次小劑量注入0．5%羅哌卡因（R組）0．5 ml或0．5%布比卡因（B組）0．5 ml直至麻醉平面滿意。依據手術中患者的反應酌情在蛛網膜下腔追加0．5%羅哌卡因或0．5%布比卡因0．5 ml（2．5 mg），維持阻滯平面。若麻醉完善，術中一般不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。術畢拔管。

麻醉中若收縮壓低于基礎血壓的20%，靜注麻黃堿10～15 mg；若HR低于50次/min，靜注阿托品0．25～0．5 mg。術中按8～12 ml/（kg?h）靜脈輸入乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉，視出血情況輸入適量紅細胞懸液。

1．4 觀察指標 用體表針刺法測試痛覺阻滯平面及改良的Bromage分級法（無運動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級）評定運動阻滯。給藥后5 min內每分鐘測定1次，以后2～3 min測定1次至手術開始。觀察鎮(zhèn)痛起效時間（指給藥后至患者針刺無痛的時間）、運動阻滯起效時間（指給藥后患者抬下肢感覺無力的時間）、最高阻滯平面（指給藥后完全無痛的平面上界）、最大阻滯時間（指達到最高阻滯平面的時間）、最大運動阻滯程度（指患者所能達到最大的Bromage評分值）、最大運動阻滯時間（指達到最大運動阻滯的時間）、麻醉持續(xù)時間（指從給局麻藥至術中傷口開始出現疼痛時間）、痛覺及運動恢復時間（指末次用藥至術后痛覺及運動完全恢復時間）。并且記錄麻醉前（T₀）、麻醉滿意時（T₁）、切皮后1 h（T₂）和術畢（T₃）期間HR、MAP的變化同時觀察不良反應和并發(fā)癥。

1．5 統計學方法 數據根據情況采用均數±標準差（ x±s），中位數(范圍)。組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ²檢驗進行統計學處理，P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 患者一般情況 兩組患者年齡、性別、體質量、ASA分級及手術時間等比較差異無顯著意義（P>0．05），見表1。

2．2 痛覺和運動阻滯比較 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間方面布比卡因比羅哌卡因顯著縮短（P<0．05）；在痛覺恢復時間、運動恢復時間方面羅哌卡因比布比卡因顯著縮短（P<0．05）；羅哌卡因組最大Bromage評分多在0～1級，明顯優(yōu)于布比卡因組（P<0．05）, 見表2。

2．3 循環(huán)功能指標 與麻醉前基礎值相比，R組各時間點HR和MAP變化無統計學差異，而B組T₁時HR和MAP顯著下降（P<0．05），見表3。

2．4 并發(fā)癥 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果完善，術后隨訪無發(fā)生腰麻后頭痛、惡心、嘔吐、暫時性神經綜合癥和馬尾神經綜合癥。

3 討論

高齡老年患者施行下肢手術時,麻醉方法的選擇常頗為矛盾。由于老年人脊柱的退行性改變,連續(xù)硬膜外阻滯麻醉有時會出現阻滯不完善,有時卻出現麻醉平面異常廣,且毒性反應的發(fā)生率也高；單次蛛網膜下腔阻滯又有麻醉時間受限制及對生理干擾較大的缺陷。即使是全身麻醉,老年人術后認知功能障礙亦不少見。而經Spinocath導管施行CSA可根據手術需要選擇給藥時機，用藥可以從小劑量開始，可隨時追加藥物，對麻醉平面的可控性更強，減小腰麻對心血管系統影響，安全性明顯增加^[6]，對老年、體弱患者更具優(yōu)越性。

對于老年手術患者，維持血液動力學的穩(wěn)定是至關重要的， 血壓的穩(wěn)定可確保心臟等重要功能器官的氧供需平衡。對于高危老年及心肺儲備功能差的手術患者，發(fā)生低血壓的時候快速補液也是不利的。Smith等^[7]指出，老年手術患者BP、HR的波動不能超過基礎水平的20％，紅細胞壓積須保持在３０％以上。研究中以MAP下降幅度達基礎值的 20％時為低血壓標準。Fararel-Garrigues 等^[8]在 ASAⅠ～Ⅲ級老年患者股骨手術中應用CSA，發(fā)現CSA有利于維持血壓的穩(wěn)定。本研究同樣發(fā)現與基礎值MAP相比，0．5％羅哌卡因連續(xù)腰麻給藥比0．5％布比卡因更有助于維持術中老年患者血流動力學的穩(wěn)定型。

羅哌卡因是-種新的酰胺類局麻藥，國內外已廣泛用于硬膜外及其他神經阻滯和鎮(zhèn)痛。硬膜外給于羅哌卡因在感覺阻滯程度和起效時間與相同濃度的布比卡因相似；而運動神經阻滯方面則弱于布比卡因^[9]，即產生感覺-運動分離現象。目前羅哌卡因用于連續(xù)腰麻的報道甚少，其用藥濃度和劑量仍在摸索階段。Van Kleef等^[10]報道用0．5％和0．75％羅哌卡因3 ml(15 mg，22．5 mg)用于人蛛網膜下腔麻醉，為本研究提供了依據。

本研究顯示，高齡患者蛛網膜下腔注射0．5%羅哌卡因0．5～1．5 ml，其麻醉起效時間較布比卡因慢，但兩種局麻藥液均鎮(zhèn)痛滿意，麻醉用藥量少，術后恢復快。感覺阻滯平面達T10，完全可以滿足下肢手術的要求；在最大阻滯時間方面布比卡因比羅哌卡因顯著縮短，在麻醉持續(xù)時間、痛覺恢復時間方面布比卡因比羅哌卡因長，可能與兩者的結構和理化特性有關。在運動阻滯方面，羅哌卡因的阻滯程度和時效均明顯弱于布比卡因。Rosenberg等^[11]研究發(fā)現羅哌卡因的脂溶性小于布比卡因，對粗大且有神經鞘膜的A纖維阻滯比布比卡因慢而弱，出現明顯的感覺-運動分離現象。有關高齡老年患者術后是否通過Spinocath導管鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)痛藥物的配置，有待進一步研究。

總之，小劑量0．5%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術具有麻醉效果確切,對血流動力學影響小, 并能達到完善的鎮(zhèn)痛效果，不良反應少，在臨床上安全可行。

參考文獻

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