腹腔室隔綜合征的診治分析

晁宏偉

【摘要】 目的 探討腹腔室隔綜合征的診斷和治療方法。方法 回顧性分析本院1996年6月以來收治的3例ASC病例的診治體會。結果 因延誤手術致多臟器功能衰竭死亡1例，開腹減壓治愈2例。結論 ASC一經確認應及時開腹減壓，用3 L靜脈營養輸入液袋暫時性關腹是一種有效的治療方法。

【關鍵詞】 腹腔室隔綜合征；診斷；治療；暫時性關腹お

Diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome CHAO Hong-wei.

Department of General Surgery ,Peoples Hospital of Puyang City,Henan Province 457000，China

【Abstract】 Objective To investigate the experience of diagnosis andtreatment of abdominal compartment syndrome. Methods Diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome in 3 cases of patients from 1996 to 2007 were reviewed retrospectively。Results 1 case died of multiple organ failure with a delayed Operation，2cases were cured after decompressive celiotomy.ConclusionEmergency decompressive laparotomy and temporary abdomen closure are the most effective method for the theatment of abdominal compartment syndrome.

【Key words】Abdominal compartment syndrome;Diagnosis;Treatment;Temporary abdomen closure

腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指因腹腔內壓急性進行性升高，腹部和全身的器官發生一系列的病理生理改變，導致各器官功能障礙和衰竭。腹腔室隔綜合征臨床少見但發病兇險，死亡率高達50％以上^[1]。1996年6月至2007年11月濮陽市人民醫院共收治腹腔室隔綜合征3例，本文根據本院文獻就診斷和手術方式作初步探討。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組3例，男2例，女1例。平均年齡46（32～67歲）。2例發生于本院，外院轉入1例，原發病因包括重癥胰腺炎并急性化膿性膽管炎1例，術前轉入本院已出現腹腔室隔綜合征，重癥胰腺炎1例，入院后行膽囊切除、膽總管探查引流、胰腺壞死組織清除、胃造口、空腸造口術，術后2 d因腹膜后臟器水腫發生腹腔室隔綜合征。骨盆骨折、腹膜后血腫1例，入院后行保守治療，4 h后出現腹腔室隔綜合征。

1．2 臨床特征 ①腹膨脹，腹壁張力增高。②心率加快和（或）血壓下降。③呼吸困難，低氧血癥和高碳酸血癥。④少尿或無尿，對多巴胺及利尿劑無效。本組3例皆具有腹膨脹和腹壁緊張，心率140～200次/min，血壓90～60/50～30 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），動脈血氣分析：PaO₂：49～60 mm Hg、PaCO₂：45～50 mm Hg，少尿（50 ml/2 h ,120 ml/4 h,100 ml/5 h）。

1．3 治療方法 3例患者一經確診腹腔室隔綜合征，均立即行手術開腹減壓，術畢用3 L靜脈營養輸液袋根據切口大小修整后連續縫合在切緣皮膚暫時性關腹，待術后48～72 h出現液體負平衡，腹壁水腫消退，膨出腸管回納腹腔后去除靜脈營養輸液袋，用鋼絲全層減張縫合關腹。

2 結果

本組一經開腹減壓后因合并急性呼吸窘迫綜合征于術后12 h死亡，余病例恢復良好，開腹減壓后腹腔室隔綜合征征象均逐漸逆轉，分別于術后72 h和術后6 d拆除暫時覆蓋切口的3 L袋，用鋼絲線全層減張縫合關腹。

3 討論

3．1 病因 腹內高壓的病因很多，慢性腹內壓升高發生于腹水，病態肥胖癥，腹腔巨大腫瘤等情況，但由于腹內壓升高為一緩慢過程，其腹壁及腹腔內各器官產生適應性代償，因而并不出現腹腔室隔綜合征的一些征象。腹腔室隔綜合征則產生于良性進行性腹內壓增高。腹膜后增加，例如急性重癥胰腺炎、盆腔損傷，后腹膜血腫可導致腹腔室隔綜合征。腹腔內容量增加，例如腹腔內出血，腸梗阻，腹內填塞，腹膜炎等，均可導致腹腔室隔綜合征，腹部外來壓迫，例如燒傷焦痂，大型切口疝修補，均可引起腹內壓升高致腹腔室隔綜合征。

3．2 病理生理 當腹腔壓力高于 20 mm Hg時，心輸出量下降，且隨腹腔壓力升高，心輸出量進行性下降。心輸出量的下降主要是由于腹腔壓力增高引起全身血管阻力增加，導致心臟后負荷增加；下腔靜脈和門靜脈受壓導致靜脈回心血量下降；腹腔壓力增高使橫膈向上抬高，進而引起胸腔內壓、中心靜脈壓和肺動脈楔壓增高，引起上、下腔靜脈回心血流量下降、心臟受壓和心臟舒張末容積的下降。升高的腹腔壓力能導致胸腔內壓增高、肺血管阻力增加，引起肺容量、功能殘氣量和殘氣量進行性減少，從而導致肺順應性下降、肺泡氧張力下降、肺換氣不足，進而引起呼吸功能衰竭。臨床表現主要為低氧血癥、高碳酸血癥和氣道峰壓不斷增高 。隨腹腔壓力的增高，腎靜脈壓力進行性增高，而腎血流量和腎小球濾過率(GFR)的進行性下降，導致尿量下降，當腹腔壓力為 15～20 mm Hg時即可引起少尿，高于30 mm Hg時能引起無尿。通常不能依賴液體復蘇而扭轉少尿癥。隨腹腔壓力的增高，腸系膜血流量進行性減少，胃腸道供血減少，回流受阻，黏膜受到嚴重損害，引起細菌易位和毒血癥。腦供血也會隨腹腔壓力的增高而減少。

3．3 診斷 目前腹腔室隔綜合征的診斷標準尚無統一意見， Ivatury^[2]認為應常規監測腹內壓，當腹內壓達到20～25 cm H₂O時應密切注意，如持續升高則可作出診斷。Kron等^[3]報告ACS的膜內壓范圍是40~77 mm Hg。而Eddy等^[4]認為只有出現腹腔室隔綜合征的臨床表現時才作出診斷并決定減壓，如無腎、心血管受壓癥狀，僅有腹內壓增多，并不剖腹減壓治療。臨床上大多數外科醫生還是根據臨床征象來診斷腹腔室隔綜合征。典型的ACS臨床表現為氣道壓力增加、呼吸衰竭、少尿、腸道低灌注、心輸出量減少和腹壁順應性降低、緊張度增加。ACS時腹部CT表現有：下腔靜脈狹窄；腎臟直接受壓、移位；腸管水腫、增厚；腹腔前后徑增大、圓形腹征陽性(前后徑/橫徑>0．8)。確診ACS需要測定腹腔壓力，包括直接測壓法和間接測壓法。直接測壓法：腹腔內放置導管或粗針頭，利用壓力傳感器測量腹腔壓力；間接測壓法：包括經留置于股靜脈、胃、直腸和膀胱等的導管，通過壓力轉換器而間接測得腹腔壓力。在這些方法中，1984年Kron等^[3]報道的膀胱內壓力測量法運用最為廣泛，而且并不增加尿路感染的發生率。具體為：患者平臥位，經膀胱留置Foleys導尿管，導尿管連接Y型管，分別連接測壓管和無菌尿液引流管，以恥骨聯合水平為0點；排空膀胱后，在測壓部位遠側夾閉無菌尿液引流管，通過導尿管向排空的膀胱內注入50～10 ml無菌生理鹽水后測壓。腹內壓升高通常分為4級：I級，10～15 cm H₂O；II級，15～25 cm H₂O；III級，25～35 cm H₂O；IV級>35 cm H₂O。腹內壓達I級時即已影響腹壁筋膜組織的血供，并直接壓迫微血管和腹壁下血管，從而減少腹壁切口的氧供和營養供應，增加切口感染和裂開的機會。達III級的患者很快發生一系列嚴重的病理生理改變。對于任何患有可致ACS原發疾病的患者均應密切觀察其腹壓變化；對于腹壓大25 cm H₂O者要高度警惕ACS發生。

3．4 治療 腹腔室隔綜合征引起器官的功能不全的根本原因在于腹內壓升高，因此開腹減壓是唯一有效治療，開腹減壓后敞開皮膚和筋膜不縫合，用濕紗墊覆蓋外露腸管是最早應用的方法，但由于導致水、電解質、血清丟失，及熱能喪失，也因內臟外露可引起腸瘺，腹內感染等危險，在護理上不方便等因素，現臨床很少應用。用無菌塑料膜與腹壁切口筋膜或皮膚進行縫合，覆蓋內臟，防止內臟脫出，減輕腹壁張力，降低腹內壓，防止脫水、電解質丟失、腹腔感染，通過透明的塑料膜可直接觀察腸管水腫和血運情況，效果明顯優于前者。目前國內外應用較多的是無菌包裝的3 L靜脈營養輸液袋，根據切口大小整形后，連續縫合在皮緣或筋膜緣暫時關腹。臨床上筆者體會到腹部減張切口應足夠大，只有作劍突下至恥骨聯合上方正中大切口才能充分減壓，切口過小不僅達不到減壓效果，反而可致腸管大量膨出壞死。當患者術后3～7 d出現多尿及液體負平衡、腹圍縮小、膨出內臟回落腹腔和腹壁水腫消退后，去除3 L袋 ，減張縫合正規關腹。術后應早期發現和治療剖腹減壓術本身導致的一些病理生理改變 ，如大量的液體丟失、手術中每分通氣量顯著增高和呼吸性堿中毒、術中腹腔內積聚的大量無氧代謝產物清除會造成大量的酸性代謝產物和鉀離子隨循環系統轉運至心臟導致心律失常或心臟停搏等心臟不良事件^[5]。

參考文獻

［1］ Mcnelis J，Soffer S，Marini CP，et al．Abdominal compartment syndrome in the Surgical intensive care unit．Am Surg，2002，68:18-23．

［2］ Ivatury RR，simon RJ，et al．A prespective randomized study of end points of resascitaion after major trauma． J Am coll surg，1996，183:145-154．

［3］ kron IL，Harman Pk, Nolan SP．The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for exploration．Ann surg，1984，199:28-30．

［4］ Eddy v，Nunn C，Morris JA，et al．Abdominal compartment syndrome surd rome．Surd Clin of the North Am，1997，77:801-812．

［5］ 施新崗．腹腔間隔室綜合征研究進展．中國現代普通外科進展,2003,12(6) :197-199．