宮內宮外復合妊娠１例

段祖珍　朱輝軍　黎　寧

1 病例摘要

患者女，21歲，學生，孕3產0藥物流產2次。因“停經48 d，陰道少量流血伴下腹疼痛1 d”于2007年5月10日入院。門診查血-人絨毛膜促性腺激素(HCG)640．97 IU/L，B超檢查示子宮內膜增厚(E=16 mm)，入院后予監測血-HCG 1682．60 IU/L，復查B超示子宮內膜增厚(E=11 mm)，考慮異位妊娠。予米非司酮及中藥行藥物保守治療，于2007年5月15日自然排出一絨毛樣組織物，送病檢結果回報提示：蛻變的絨毛及蛻膜。目前診斷考慮：早早孕流產。患者一直有陰道少量流血伴下腹隱痛，診斷考慮：早早孕流產合并感染，予抗感染治療，效果欠佳。2007年5月21日監測血HCG 8058 IU/L，2007年5月22日06:30患者起床后突然出現下腹脹痛，呈持續性，疼痛難以忍受，伴肛門墜脹，頭暈乏力，惡心嘔吐。查體： T 36．2℃，P 100次/min，R20次/min，Bp 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 KPa)，急性痛苦面容，腹平坦，下腹部腹肌稍緊張，下腹部壓痛及反跳痛明顯，以右下腹為甚。婦科檢查：后穹窿飽滿，觸痛明顯，宮頸舉痛明顯，宮體、附件因患者疼痛拒按，觸診欠清，壓痛明顯。急行陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血3 ml。初步診斷：異位妊娠伴腹腔內出血。急診行剖腹探查術。手術中見：子宮增大如孕50 d，右側輸卵管壺腹部膨大3 cm×3 cm×2 cm，呈紫色，傘端有活動性出血，行右側輸卵管切開取胚術，見絨毛樣組織物如孕50 d大小，取出腹腔內暗紅色凝血塊約300 ml。病理報告：右側輸卵管妊娠。手術后7 d痊愈出院。

2 討論

宮內宮外復合妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)原是罕見的一種異位妊娠，是指宮腔內妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠，其發生率約為1/ 15 000~1/ 30 000。^[1]HP發病機制有兩種可能：①同時排出兩個卵子分別受精；②卵子受精后分裂成兩個獨立的分裂球，分別著床于宮內和宮外所致^[1]。HP的病因具有異位妊娠相同的因素，如慢性輸卵管炎，也有如超促排卵藥因素及胚胎移植等輔助生殖技術的開展和內分泌因素^[2]。HP的臨床表現兼有宮腔內妊娠及異位妊娠的特征,又由于有宮腔內妊娠的存在,使得一些在單純異位妊娠中常用的輔助檢查不適用于HP的診斷,如動態監測血HCG、診刮等。B超檢查及腹腔鏡檢查或手術檢查是目前診斷HP的主要手段,最后確診取決于病理學證據。由于HP的發病率低,容易漏診和誤診,尤其是已確定宮內孕妊娠后,容易忽略其宮外妊娠。分析本病例，由于排出物病檢提示為蛻變的絨毛蛻膜組織，確診為宮內早早孕流產，而忽略患者的臨床癥狀及血HCG的變化，未引起高度重視，曾經誤診為早早孕流產合并感染，以致延誤異位妊娠的診斷。所以提示婦科醫生應增強對本病的認識，尤其是本病的發病率具有逐年上升的趨勢。筆者既要認識到HP不同于其他病理妊娠的臨床特點，更應該詳細檢查和詢問病史，及時行B超和腹腔鏡檢查，降低HP的漏診率和誤診率。筆者在臨床上遇到以下情況均應考慮HP的存在：①疑患異位妊娠者其子宮與妊娠月份相符；②切除異位妊娠后妊娠癥狀仍存在；③清除宮內妊娠后顯示腹腔積血體征等。

參考文獻

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.人民衛生出版社，2004:1455.

［2］ Tulandi T，Al-Jaroudi D.Interstitial pregnancy:resulsts generated from the society of reproductive surgeons registry.Obstet Gynecol,2004,103(1):47-50.