肥胖患者氣管切開術后鎖骨下靜脈鎖骨上進路穿刺５０例體會

王　新

【摘要】 肥胖患者頸部短粗，胸鎖乳突肌和前斜角肌顯露不清，加之氣管切開術后，咳痰、嗆咳及對氣管套管的護理等特點，對此類患者選擇鎖骨下靜脈鎖骨上進路，以鎖骨為穿刺標志，穿刺點定位容易，穿刺成功率高，50例患者未發生穿刺并發癥，平均留管25 d，留管期間輸液通暢。

【關鍵詞】肥胖患者;氣管切開術后;鎖骨下靜脈穿刺

1 患者資料

50例，男32例，女18例，年齡39~76歲。33例為高血壓腦出血，17例為重度顱腦外傷顱內血腫，患者均急診行去骨瓣減壓，顱內血腫清除術，并在手術同時或于發病72 h內行氣管切開術，之后因外周靜脈穿刺留置困難，而行鎖骨下靜脈穿刺，留置中心靜脈導管。

2 穿刺方法

用ARROW中心靜脈導管。術前從氣管套管吸引痰液，保持呼吸道通暢。選右鎖骨下靜脈鎖骨上進路，頭偏向左側，右肩下置高15 cm枕墊，松開氣管套管頸部固定帶，由助手用手固定好氣管套管。嚴格執行無菌操作，淺昏迷患者局部浸潤麻醉。術者左手中指按在右鎖骨內側端上緣的小切跡，食指指壓穿刺點皮膚。進針穿刺點定位：離鎖骨上緣小切跡外側2．5~3 cm，鎖骨上1~1．5 cm，右手持5 ml內盛肝素液注射器，用7號針頭做試探，針干與鎖骨呈30°~40°，與冠狀面呈15°~20°，指向胸鎖關節，進針時保持針管內負壓。一般進針深度2．5 cm即可進入靜脈，如果皮膚松馳或特肥胖患者，針頭刺入超過2．5 cm仍未探及靜脈，可用左手食指稍用力下壓穿刺點皮膚，多數患者刺入靜脈時針尖有突破感，試探成功后，不用撥探針，右手持中心靜脈穿刺針，順沿探針方向刺入，抽吸回血通暢，導入導引鋼絲10~15 cm,擴皮及皮下組織，置入中心靜脈導管10~20 cm，上固定卡，縫合，粘貼，接三通用簡易中心靜脈測量尺測中心靜脈壓，接點。操作完后，將氣管套管頸部固定帶系好。

3 體會

鎖骨下靜脈在第1肋外側緣處由腋靜脈延續而成，成人約3~4 cm,靜脈前面為鎖骨的內側端，下面為第1肋上表面，后面為前斜角肌，并跨越此肌與頸內靜脈匯合^[1]前斜角肌后方為斜角肌間隙，內有鎖骨下動脈及臂叢，此肌后內側有突入頸根的胸膜頂及肺尖，既胸膜頂的前方有鎖骨下動脈^[2]。高血壓患者本身體態特點多數為肥胖，本組患者均為肥胖，頸部短粗，胸鎖乳突肌鎖骨端和前斜角肌顯露及觸及不清，以胸鎖乳突肌鎖骨頭外側為鎖骨下靜脈鎖骨上進路定位點^[1]不易。筆者經過多年觀察普通體形胸鎖乳突肌顯露清楚的患者其胸鎖乳突肌鎖骨頭外側距鎖骨上緣小切跡外約2．5 cm左右，因此對本組患者以鎖骨上緣小切跡為穿刺標記。在鎖骨上緣小切跡外側2．5~3 cm做為穿刺點，針干與冠狀面夾角≤20°，基本為水平位，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中進行^[1]。前斜角肌為頸外側深肌群，并且成人前斜角肌厚達0．5~1 cm^[1]。因此穿刺針不會越過前斜角肌進入斜角肌間隙，所以不會損傷斜角肌間隙中鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂及肺尖。試探時注射器要含肝素液，以免高血壓高脂血癥患者血液黏稠而造成7號針頭阻塞。對于嗆咳較重的患者助手一定要固定好氣管套管，以免在用力嗆咳時將氣管套管噴出。痰液黏稠的患者氣管內藥物稀釋，穿刺前盡可能吸凈痰液。每次接點時，將輸液管放低靜脈血回流通暢方可輸液，如果回流不通暢將導管向外拔出，邊拔邊用含肝素液的注射器抽吸直到回流通暢，然后在將導管慢慢送入。

穿刺點的選擇及操作者穿刺技術的熟練程度是決定穿刺成功的關鍵，而術者對鎖骨上窩局部解剖結構的了解可避免穿刺引起的局部重要組織損傷。

參考文獻

［1］ 劉俊杰，等.現代麻醉學.人民衛生出版社，1997：1060.

［2］ 王根本，等.醫用局部解剖學.人民衛生出版社，2003：42-44.