帶鎖髓內釘治療脛骨多段骨折

程國建　王厚成　程　平

【摘要】 目的 探討帶鎖髓內釘對脛骨多段骨折的治療效果。方法 21例脛骨骨折患者采用帶鎖髓內釘治療，I期均采用靜力型固定，4個月后，根據骨折愈合情況改為動力型固定。結果 21例經8~20個月隨訪，骨折全部愈合，肢體功能恢復根據Johner-wruh標準^[1]，優16例，良5例。結論 帶鎖髓內釘在治療脛骨骨折中具有創傷小，固定堅強，骨折愈合率高，能早期活動，是治療脛骨多段骨折的一種較好內固定方法。

【關鍵詞】脛骨骨折；骨折固定術；髓內；多段骨折

脛骨多段骨折通常由高速暴力引起。臨床上采用的方法很多，本院自2004-2007年10月應用帶鎖髓內釘治療，脛骨多段骨折21例，療效佳，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組21例，男14例，女7例，年齡21~54歲，平均32歲，致傷原因：車禍傷12例，墜落傷5例，砸傷4例，骨折類型：閉合型骨折18例，開放型骨折2例。骨折部位：骨折部位均位于脛骨結節至踝上區部分，均為2個節段骨塊，伴有腓骨骨折17例，合并其他部位骨折6例，均為新鮮骨折，傷后至手術時間為4~10 d，平均5 d。

1．2 手術方法 行髕腱正中縱切口，于脛骨結節上方至脛骨平臺關節面偏內側處為置釘點開骨孔，因多段骨折維持復位較難，對閉合復位難成功在骨折端處行小切口，使骨折達到解剖復位，并用骨折復位鉗臨時固定，或鋼絲環扎骨塊固定。采用有限擴髓技術，順行打入髓內釘，在瞄準器的引導下，將遠近端鎖釘鎖扣。“C”臂X線機透視，確認主釘鎖釘長度合適且鎖釘在髓內釘鎖孔內，對合并腓骨骨折，則采用1/3管型鋼板內固定。

1．3 術后處理 術后輔以石膏固定1個月，抬高患肢，指導患者行股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮鍛煉。1個月后去除石膏行膝踝關節不負重功能鍛煉，定期復查顯示骨痂形成后逐步拄拐增加負重行走。

2 結果

隨訪8~20個月，平均17個月，所有病例均達骨性愈合；骨折愈合時間9~10個月，平均6．8月。根據Johner-wruh標準，優：膝踝關節活動不受限，步態正常。良：膝關節活動大于80°，踝關節活動大于75°，步態正常。差：膝關節活動小于75°，踝關節活動小于50°,步態跛行。本組21例，結果優16例，良5例。

3 討論

3．1 脛骨多段骨折治療方法 目前脛骨多段骨折的治療方法有石膏外固定，跟骨牽引、鋼板內固定、外固定支架固定等。石膏固定或跟骨牽引對骨折的穩定固定差，術后需長時間外固定臥床制動，不利于關節的早期活動，也難以護理，常易致骨不連或畸形愈合，鋼板內固定因脛骨多段骨折常伴有嚴重的皮膚和組織損傷，內固定術中常剝離骨膜，進一步損傷骨質血運，內固定術后局部易出現皮膚軟組織壞死，內固定物外露，傷口難以愈合，感染難以控制，且常受鋼板長度和塑形的限制，堅強的內固定不可使骨的生理應力消失，發生應力遮擋作用，骨皮質因應力遮擋而萎縮變薄，拆除鋼板后易發生再骨折等缺點。外固定支架固定對嚴重皮膚損傷能夠得到確實固定，便于觀察和處理軟組織損傷，但因脛骨多段骨折多伴有碎塊片或斷端重疊和旋轉移位，難以達到復位要求，造成骨折不愈或延遲愈合，且有外露的釘孔易感染等并發癥，臨床上使用受到限制。

3．2 帶鎖髓內釘內固定治療的優點 微創骨科技術促進了骨折治療模式的轉變，即由生物力學固定向生物學微創固定的轉變觀點。交鎖髓內釘符合生物學固定原則，具有許多優點：①骨折部位手術切口小，在骨膜破壞甚少的情況下，使骨折能解剖或基本解剖復位，骨塊充分接觸有利骨折愈合；②鎖釘的固定可防止骨折端的旋轉，縮短與分離；③帶鎖髓內釘是中心性固定，更接近身體的生物力學原理，關節可以早期活動；④骨折愈合率高。

3．3 手術體會 ①骨折復位：對于合并腓骨骨折，先將腓骨解剖復位固定，以恢復肢體長度，恢復骨折對線；對閉合復位難成功應采用小切口直視下復位，既可避免反復整復造成的組織血運進一步破壞和骨斷端間軟組織嵌壓，又可使復位的操作簡便和有效；②置釘點確定：位于脛骨平臺正中下方稍偏內側，從此進釘正對髓腔^[2]；③靜力與動力固定：帶鎖髓內釘早期行靜力固定，后期改為動力固定，可使骨折端在數周后的到縱向壓力的刺激，有利骨折愈合^[3]。本組有2例術后4個月X線片見骨痂生長緩慢，骨折線清晰，將骨折近端鎖頂取出后，變靜態交鎖為動態交鎖。2個月后拍X線片復查，骨痂生長良好，骨折線模糊。

帶鎖髓內釘在治療脛骨骨折中具有創傷小，固定堅強，骨折愈合率高，能早期活動，是治療脛骨多段骨折的一種較好內固定方法。

參考文獻

［1］ Johner R,Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthap,1983,178:7.

［2］ 王維山，史晨輝，黃金波，等.交鎖髓內釘治療開放性脛腓骨骨折并發癥的原因分析及防治.中國矯形外科雜志，2005，13(20)：1553-1555.

［3］ 王亦驄.如何理解合理的骨折治療.中華創傷骨科雜志，２００２，４：６-９.