微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血

劉甲木　于如江

高血壓、腦出血起病急劇，病情兇險(xiǎn)，死亡率和致殘率高，正確的掌握手術(shù)的適應(yīng)證，尋找一種簡(jiǎn)便有效的治療方法，對(duì)提高治愈率，減少死亡率和致殘率極為重要^[1]。筆者自2000年6月至2007年6月采用一次性顱內(nèi)血腫碎吸針治療高血壓腦出血60例，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例男39例，女21例，年齡35~39歲4例，40~59歲29例，60~69歲18例，70~79歲6例，80~85歲3例。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡7例，昏睡16例，淺昏迷28例，中重度昏迷9例，GCS評(píng)分3~5分9例，6~8分28例，9~11分18例，12~14分5例，癲癇發(fā)作5例，所有患者均有不同程度偏癱。一側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大3例。出血部位及出血量：CT所示腦葉出血8例，基底節(jié)出血41例，丘腦出血11例，破入腦室18例，腦室鑄型6例，血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算，15~60 ml15例，60~100 ml28例，>100 ml17例。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 根據(jù)CT掃描定位，選擇血腫量最大的層面，測(cè)量血腫中心到顱表最近點(diǎn)距離即為穿刺針長(zhǎng)度，該點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)要避開(kāi)頭皮、硬膜及腦表的血管和大腦主要功能區(qū)。應(yīng)用北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司YL-1型一次性顱內(nèi)血腫碎吸穿刺針，穿刺針尾部針桿接與電鉆上，直接經(jīng)皮鉆透顱骨和硬膜，退出鉆頭，換鈍頭針芯，緩慢送入血腫中心，不銹鋼穿刺針固定在顱骨上，拔出針芯后用蓋封閉尾端并接側(cè)引流管，即可抽吸血腫的液態(tài)部分和半固態(tài)部分，首次抽出血腫量：6 h以內(nèi)手術(shù)應(yīng)少于血腫總量的30%為宜，6 h以外手術(shù)應(yīng)少于血腫總量的40%為宜，如無(wú)新鮮出血，血腫腔注入3 ml生理鹽水+尿激酶2~5萬(wàn)u，保留4 h后開(kāi)放引流，每日沖洗1~2次，血腫破入腦室引起一側(cè)或雙側(cè)腦室鑄型者，可行對(duì)側(cè)或雙側(cè)腦室外穿刺引流，腦室血腫塊引流不暢者，可于腦室內(nèi)注入1~2萬(wàn)u尿激酶保留3~4 h后開(kāi)放引流。術(shù)后1、3、5、7、9 d復(fù)查頭部CT，血腫清除80%以上即可拔針，腦室內(nèi)穿刺針最遲于9 d拔出。

1．2．2 手術(shù)時(shí)間 發(fā)病后6 h以內(nèi)穿刺30例，6~24 h穿刺22例，24~48 h穿刺8例。

1．2．3 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者患病6個(gè)月以后隨訪，用日常生活(ADL)表示并劃分為：ADL1完全恢復(fù)日常生活，ADL2部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活，ADL3家庭生活需人幫助，可拄杖行走，ADL4臥床不起，保持意識(shí)，ADL5植物生存。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥 肺內(nèi)感染24例，死亡4例；消化道出血22例，死亡1例；急性腎功能衰竭2例，死亡1例；急性心功能衰竭2例，死亡1例。

2．2 療效 本組患者60例，死亡11例，死亡率18．3%，6 h以內(nèi)穿刺30例，死亡4例，死亡率13．3%，ADL113例，ADL28例，ADL33例，ADL42例，6~48 h穿刺治療30例，死亡7例，死亡率23．3%，ADL17例，ADL24例，ADL38例，ADL43例，ADL51例。本組數(shù)據(jù)顯示：6 h內(nèi)穿刺治療與6~48 h穿刺治療比較，前者死亡率、致殘率均明顯低于后者。

3 討論

高血壓腦出血的治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療死亡率高達(dá)40%~60%，常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)并不難，死亡率也降至20%~30%，但為重患者開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，許多患者家屬難以接受，隨著立體定向手術(shù)治療腦內(nèi)血腫技術(shù)日趨成熟，手術(shù)適應(yīng)證大大放寬，適合任何年齡，能迅速解除腦受壓改善意識(shí)障礙和偏癱^[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血，手術(shù)死亡率降至7．8%，重殘率降至21．2%，但仍存在手書器械粗笨、操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)^[2]或存在工作盲區(qū)，碎吸難嚴(yán)格控制^[3]，賈氏研究的血腫清除器體積小，只需把3 mm直徑的針具微創(chuàng)性進(jìn)入血腫部位，腦損傷輕微，可由人手控制射流、沖洗、液化血腫，工作范圍能控制且無(wú)盲區(qū)^[4]，且治療過(guò)程安全，治療效果可靠。

對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，高血壓腦出血應(yīng)在發(fā)病后2周手術(shù)，近代觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在24 h~48 h之間手術(shù)較為理想，當(dāng)今研究認(rèn)為高血壓腦出血一般在出血20~30 min形成血腫，62%患者出血2 h后不再繼續(xù)出血，血腫周圍腦組織產(chǎn)生病理變化，在腦出血發(fā)病6~7 h后逐漸明顯，此后的腦損害為不可逆性^[2]。目前由于神經(jīng)影像技術(shù)對(duì)血腫的準(zhǔn)確定位，國(guó)內(nèi)外多數(shù)作者采用早期或超早期手術(shù)，對(duì)降低病死率和改善早期臨床治療效果具有積極的意義^[6]，康桂泉^[7]等對(duì)79例高血壓腦出血手術(shù)，超早期手術(shù)組死亡率13%，而非超早期死亡率18．5%，車萬(wàn)民等^[8]的臨床資料證實(shí)，超早期手術(shù)病死率明顯低于其他各組，二者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異具有非常顯著性(P<0．01)。本研究資料說(shuō)明超早期手術(shù)死亡率和致殘率均低于6 h后早期手術(shù)。

筆者認(rèn)為該方法無(wú)嚴(yán)格的禁忌證，對(duì)患者年齡的大小，血腫量的大小，血腫部位均無(wú)嚴(yán)格限制，幕上血腫大于30 ml會(huì)引起明顯的臨床癥狀和體征，應(yīng)采取微創(chuàng)手術(shù)治療，重要功能區(qū)出血大于20 ml，從保護(hù)神經(jīng)功能的角度應(yīng)積極采取微創(chuàng)手術(shù)治療，丘腦出血死亡率和致殘率高，血腫量大于15 ml也應(yīng)積極采取微創(chuàng)手術(shù)治療。該方法創(chuàng)傷小，血腫清除徹底、安全、簡(jiǎn)便，尤其適合老年體弱或其他臟器功能不全者。為防止再出血，血壓要嚴(yán)格控制在160~140/90~80 mmg，煩躁患者要消除煩躁因素和氣道通氣不暢，尿潴留等，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑治療后再進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。穿刺點(diǎn)要定位準(zhǔn)確，避開(kāi)腦主要功能區(qū)及顱內(nèi)主要血管走行，首次抽吸血腫量不要過(guò)大，6 h以內(nèi)應(yīng)少于血腫總量的30%為宜，6 h以后應(yīng)少于血腫總量的40%為宜，且抽吸速度不能過(guò)快，避免過(guò)度負(fù)壓吸引。對(duì)沖洗劑和液化劑的選擇，筆者應(yīng)用尿激酶和少量腎上腺素而不用肝素，動(dòng)物試驗(yàn)表明，動(dòng)物的蛛網(wǎng)膜下腔注入尿激酶0．4 kat/kg，不引起副作用，所以腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)應(yīng)用尿激酶是安全有效的^[9]。如果抽出血腫后有新鮮出血，可用1~2 mg腎上腺素+生理鹽水500 ml反復(fù)沖洗引流，直到出血停止，6~8 h后再行血腫腔內(nèi)尿激酶液化引流治療。

今后應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)治療與藥物治療相結(jié)合的綜合性治療方法必將成為腦出血治療發(fā)展的主要方向^[10]。

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