胸椎脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的外科治療

王錦華

【摘要】 目的 探討胸椎脊柱結(jié)核側(cè)前方或腎切口術(shù)后反復(fù)發(fā)作患者的外科治療方法及療效。方法 對(duì)收治的胸椎脊柱結(jié)核側(cè)前方或腎切口入路手術(shù)后復(fù)治患者31例，有后路內(nèi)固定者12例，其中半年內(nèi)復(fù)發(fā)、加重、結(jié)核中毒癥狀持續(xù)者13例，切口竇道形成，長(zhǎng)期不愈12例，其中有內(nèi)固定的6例，經(jīng)屈部抗癆8周后，10例中有6例行內(nèi)固定取出同時(shí)行瘺道入路側(cè)前方病灶清除、內(nèi)固定、植骨術(shù)。6例經(jīng)3次手術(shù)5例治愈，1例瘺道形成，經(jīng)多種治療方法10年未愈，仍有瘺道形成，所有病例經(jīng)2次或3次手術(shù)后依藥敏試驗(yàn)結(jié)果均進(jìn)行個(gè)體化的化療1~2年。結(jié)果 30例患者經(jīng)第2次或第3次手術(shù)后均全部康復(fù)，1例經(jīng)10年3次手術(shù)治療仍未康復(fù)，瘺道形成，未愈合。17例術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛或麻木。隨訪10個(gè)月~10年，平均6年3個(gè)月，17例出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛患者15例緩解。31例中，手術(shù)前后的變化為Frankel分級(jí)B級(jí)6例-B級(jí)1例，C級(jí)15例-C級(jí)1例，D級(jí)10例-D級(jí)0例。結(jié)論對(duì)于胸椎結(jié)核反復(fù)發(fā)作者，尤其有瘺道形成者，局部用藥后徹底病灶清除+植骨可取得良好的結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核；復(fù)發(fā)；外科治療

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是耐藥脊柱結(jié)核發(fā)病率明顯上升^[1]。由于術(shù)前化療不正規(guī)，不合理，服藥不規(guī)律，術(shù)中操作不規(guī)范，病灶清除不徹底，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)短等原因，常常導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)，給以后的治療帶來(lái)很大的困難。1997年2月至2007年2月我科共收住脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者31例，回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男22例，女9例，年齡23~76歲，平均34歲，病程2個(gè)月~1年，平均7個(gè)月。31例均經(jīng)側(cè)前方或腎切口手術(shù)治療。距最后一次手術(shù)時(shí)間1個(gè)月~1年1個(gè)月，平均5．5個(gè)月。經(jīng)一次手術(shù)的25例，其中13例行后路內(nèi)固定及側(cè)方或側(cè)前方病灶清除術(shù)，有20例植骨，5例未植骨。12例有瘺道形成者，經(jīng)局部沖洗換藥半年愈合后就診。31例入院時(shí)脊柱損傷程度Frankel分級(jí)為：B級(jí)6例，C級(jí)15例，D 級(jí)10例。

1．2 術(shù)前檢查 所有病例入院后均行X線正、側(cè)位片，CT檢查，13例行MRI檢查，同時(shí)行肝功、腎功、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、PPD試驗(yàn)。結(jié)果顯示所有病例均有椎旁復(fù)發(fā)膿腫形成，其中有死骨者21例，其中侵入椎旁者17例，伴有肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎者6例。紅細(xì)胞沉降率15~100 mm/h，有10例肝臟功能有異常，轉(zhuǎn)氨酶較高，所有病例PPD均(+)，病程較長(zhǎng)者HB較低，3例在80 g/L以下。

1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院前即囑患者標(biāo)準(zhǔn)抗癆，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素治療，2周后入院檢查，經(jīng)化驗(yàn)對(duì)抗癆敏感者收住，對(duì)抗癆不敏感者加入乙胺丁醇，同時(shí)對(duì)6例有瘺道患者局部以0．9%生理鹽水250 ml+異煙肼0．3 g沖洗，1次/d，同時(shí)取瘺道內(nèi)壁組織行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，病理檢查，依細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用廣譜抗生素，對(duì)病程較長(zhǎng)者，貧血患者術(shù)前少量、多次輸注新鮮血液及血漿，支持治療，體質(zhì)明顯恢復(fù)后考慮手術(shù)。術(shù)前血沉均有明顯下降。12例有瘺道者術(shù)前打造影劑、拍X線片，確定瘺道方向。

1．4 手術(shù)治療 所有病例依術(shù)前檢查X線片、CT片、MRI片確定手術(shù)方案，12例有瘺道者依術(shù)前造影方向沿瘺道口逐漸進(jìn)入病灶區(qū)域，清除沿途之肉芽、壞死組織及血供差的組織，徹底刮除病灶，以0．9%生理鹽水250 ml+異煙肼0．3 g反復(fù)沖洗，直至出現(xiàn)新鮮骨，同時(shí)對(duì)12例中有后路內(nèi)固定的6例一期取出內(nèi)固定，同時(shí)行側(cè)前方植骨，側(cè)方鋼板固定，徹底止血，放鏈霉素粉2．0 g，閉合瘺口，深層打入異煙肼0．3 g于病灶內(nèi)，再逐層關(guān)閉傷口。

19例無(wú)瘺道者有6例曾行后路內(nèi)固定術(shù)，4例先取出內(nèi)固定，然后從上次手術(shù)之對(duì)側(cè)入路，肋橫突線+腎切口行病灶清除，肋骨植骨或缺損大者行髂骨植骨，重新側(cè)方鋼板固定，2例未行內(nèi)固定取出，從原切口入路行病灶清除，取出原植骨，反復(fù)沖洗，取髂骨植骨；其余13例未固定者從原切口入路7例，從對(duì)側(cè)入路6例，均行病灶清除+肋骨或髂骨植骨，行側(cè)方鋼板內(nèi)固定10例，病灶內(nèi)亦放鏈霉素粉2．0 g，深層縫合后打入異煙肼0．3 g于病灶內(nèi)，再逐層關(guān)閉傷口。所有病灶清除物送活檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

有瘺道形成的12例中9例愈合良好，3例在15 d~3個(gè)月后又出現(xiàn)瘺道，于半年后行第3次手術(shù)后2例痊愈，1例一直未愈，亦再未手術(shù)，19例無(wú)瘺道患者術(shù)后3例出現(xiàn)瘺道，經(jīng)第3次手術(shù)后痊愈。

所有病灶清除物行病理檢查29例為脊柱結(jié)核，2例為慢性骨髓炎，12例培養(yǎng)出結(jié)核桿菌(38．7%)，3株耐藥，其中2株耐多藥(對(duì)異煙肼、利福平均耐藥)，術(shù)后31例神經(jīng)恢復(fù)情況為見(jiàn)表1。

3 討論

3．1 二次手術(shù)或三次手術(shù)時(shí)是否取出內(nèi)固定。

脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)二次或三次手術(shù)時(shí)是否取出內(nèi)固定仍存在很大爭(zhēng)議^[2]，但具體病例要具體分析，應(yīng)經(jīng)依復(fù)發(fā)時(shí)的X線片、CT片、MRI片來(lái)決定。如果固定椎體未被破壞，椎體高度丟失不嚴(yán)重，成角不嚴(yán)重，內(nèi)固定穩(wěn)定，反反復(fù)膿腫復(fù)發(fā)，死骨形成，那么就沒(méi)有必要取出內(nèi)固定。可是在本組病例中有12例行了一期手術(shù)后內(nèi)固定其中不穩(wěn)，破壞固定椎體，成角加大者占有10例，故取出內(nèi)固定，重新植骨固定，其內(nèi)固定存在影響二次或三次病灶清除的徹底性。

3．2 傳統(tǒng)術(shù)式的改進(jìn)及改進(jìn)后的優(yōu)缺點(diǎn)以往的胸椎結(jié)核采取肋橫突、開(kāi)胸+腎切口病灶清除，近十幾年來(lái)漸行后路固定、前路植骨。由于手術(shù)方式的改進(jìn)，大大提高了胸椎結(jié)核的治愈率及病殘率^[3]，但是聯(lián)合手術(shù)的很多手術(shù)出現(xiàn)了許多并發(fā)癥。由于脊柱的穩(wěn)定主要靠前/中柱來(lái)維持^[4]，早期的后路固定方式過(guò)多依賴了后路固定的作用，而忽略了前、中柱的作用，因而導(dǎo)致內(nèi)固定的折斷，松動(dòng)。且后路椎弓根固定器只能打入正常椎體內(nèi)，而在脊柱結(jié)核中破壞一個(gè)以上的椎體是很正常的這就勢(shì)必要延長(zhǎng)固定椎體數(shù)月，從而使胸椎喪失更多的運(yùn)動(dòng)單元，使胸椎僵硬、活動(dòng)受限，給廣大患者帶來(lái)很多不方便。

3．3 復(fù)發(fā)性結(jié)核的治療難度及特點(diǎn) 由于脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)，給患者及其家庭帶來(lái)了很多問(wèn)題。首先是患者心里負(fù)擔(dān)加重，恐懼心里增強(qiáng)，而且脊柱結(jié)核好發(fā)于相對(duì)貧窮、落后地區(qū)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，這給二次治療帶來(lái)了很多問(wèn)題，尤其是短期內(nèi)復(fù)發(fā)，本組病例中有12例是第一次手術(shù)后1~3個(gè)月復(fù)發(fā)，這與初次手術(shù)方式的選擇及病灶清除的徹底性、個(gè)體差異有關(guān)。復(fù)發(fā)性結(jié)核在準(zhǔn)備二次或三次手術(shù)前仍要以抗癆藥物治療為主，要對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，全身檢查，是否合并肺結(jié)核、腸結(jié)核，同時(shí)術(shù)前要進(jìn)行支持治療和心里安慰，使患者認(rèn)識(shí)道脊柱結(jié)核在二次或三次治療過(guò)程中的復(fù)雜性，在正規(guī)抗癆后對(duì)移動(dòng)的、斷裂的內(nèi)固定器取出行側(cè)前方從原路或?qū)?cè)入路行病灶清除、植骨融合內(nèi)固定。在清除病灶的過(guò)程中能否徹底清除病灶是防止脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，對(duì)肉眼能見(jiàn)的結(jié)核病灶如寒性膿腫、結(jié)核肉芽組織、干烙樣壞死物質(zhì)、死骨、壞死的椎間盤(pán)比較容易清除，而對(duì)于硬化型脊柱結(jié)核病灶，其外圍為一硬化壁，其壁內(nèi)分布著小的結(jié)核灶，這些病灶經(jīng)常散在于堅(jiān)硬的硬化壁與其外的較硬的“亞正常骨”中，其成了抗癆藥物進(jìn)入病灶的一道天然屏障，必須鑿開(kāi)、刮除，方可達(dá)到徹底清除病灶的目的^[5]，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中病灶暴露要較前一次更廣泛，才能發(fā)現(xiàn)前次沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的空洞病灶，以及對(duì)側(cè)的殘存病灶；同時(shí)對(duì)骨橋也要打斷、鏟除，其亦是結(jié)核復(fù)發(fā)的重要根源^[6]。

3．4 復(fù)發(fā)性結(jié)核第三次手術(shù)注意事項(xiàng) 本組病例中有6例進(jìn)行了第三次手術(shù)，有5例經(jīng)第三次手術(shù)被治愈，1例未愈，分析進(jìn)行第三次手術(shù)的原因，發(fā)現(xiàn)前二次均從同一側(cè)入路，對(duì)對(duì)側(cè)病灶清除不夠徹底，加上病灶對(duì)抗癆藥物的耐藥，導(dǎo)致了結(jié)核病灶第三次復(fù)發(fā)，因此針對(duì)這種特殊情況，筆者仔細(xì)分析，研究X線片、CT片、MRI檢查后，設(shè)計(jì)從第一、二次手術(shù)的對(duì)側(cè)入路，徹底刮除對(duì)側(cè)膿腫、死骨、殘存壞死椎間盤(pán)及骨橋，用0．9%生理鹽水500 ml+異煙肼0．3反復(fù)沖洗，認(rèn)真止血。清除病灶過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)從對(duì)側(cè)刮除病灶有很多死骨是無(wú)法達(dá)到對(duì)側(cè)的，尤其是對(duì)側(cè)的膿腔上、下部分、骨橋、以及對(duì)側(cè)的椎間孔部住殘存有大量的肉芽組織、壞死組織、膿苔、死骨，只有清除這些病灶，才能達(dá)到徹底治愈的目的。

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