消化性潰瘍的治療體會

楊慶文

【關鍵詞】消化性潰瘍

消化性潰瘍發病率較高，且病因復雜，治療藥物眾多，尤其近年來新藥的不斷出現，使治療該病的藥物選擇性大大增加。與此同時也帶來了一些不良反應，如盲目追求新藥，增加了患者的經濟負擔；多重用藥導致了不良反應的增加，不合理配伍對療效的影響等。為此筆者近年對消化性潰瘍的治療進行了一些初步探討，現將有關體會簡述如下。

1 抗酸治療

質子泵是胃酸分泌的重要環境，質子泵抑制劑(PPI)可明顯減少胃酸分泌。

1．1 奧美拉唑 奧美拉唑是1979年合成并應用于臨床，具有強大的抑酸作用，口服1周后，胃酸分泌被明顯抑制。其作用強，止痛速度快，持續時間長，療程短。常用量為每次20 mg，2次/d口服。主要適用于十二指腸潰瘍和胃潰瘍，也可用于反流性食管炎等。PPI和H2受體拮抗劑相比，能使潰瘍愈合更快，但停藥后仍有復發的可能，使潰瘍不能得到根治。

1．2 蘭索拉唑 1992年首先在日本研制，為第二代PPI。本品的抑酸、細胞保護和促進潰瘍愈合效果優于奧美拉唑。

2 幽門螺桿菌(Hp)

對Hp感染的治療主要是應用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結束時Hp消失，根除指藥物治療結束后至少4周無Hp復發。臨床上要求達到Hp根除，消化性潰瘍的復發率可大大降低。體外藥物敏感試驗表明，在中性pH條件下，Hp對青霉素類、氨基糖類、頭孢菌素類、氧氟沙星、大環內酯類、利福平等高度敏感。由于大多數抗菌藥物在胃內低pH環境中，不僅活性降低，還不易穿透黏液層作用于細菌。因此，Hp感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除Hp。

3 鉍劑

膠體果膠鉍可在胃黏膜上形成一層牢固的保護膜，覆蓋潰瘍面，拮抗胃酸、胃蛋白酶對潰瘍面的侵蝕，從而發揮促進潰瘍愈合的作用；膠體是膠鉍還具有殺滅Hp的作用。

4 聯合治療

4．1 病例選擇 45例患者在治療前均明確診斷為消化性潰瘍，隨機分為兩組。“三聯2周療法組”23例，男16例，女7例，年齡21~63歲，平均41．6歲；平均病程4．6年；其中胃潰瘍8例，十二指腸球部潰瘍12例，復合性潰瘍3例。“四聯2周療法組”22 例，男14例，女8例，年齡23~68歲，平均44．7歲；平均病程4．9年；其中胃潰瘍9例，十二指腸球部潰瘍11例，復合性潰瘍2例。

4．2 三聯2周療法 奧美拉唑20 mg，2次/d；甲硝唑0．4，2次/d；阿莫西林500 mg，3次/d。連用2周，4周后復查，潰瘍愈合率達89%以上，Hp根除率達86%以上。

4．3 四聯2周療法 奧美拉唑20 mg，2次/d；甲硝唑0．4，2次/d；阿莫西林500 mg，3次/d；膠體果膠鉍200 mg，4次/d。連用2周，4周后復查，潰瘍愈合率達92%以上，Hp根除率也達90%以上。

4．4 療效評定 用藥2周后，“四聯2周療法”潰瘍愈合率達92%以上，Hp根除率也達90%以上。和“三聯2周療法”的潰瘍愈合率89%，Hp根除率86%相比，“四聯2周療法”和愈合率和根除率明顯優于“三聯2周療法”。

5 討論

消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是由于胃、十二指腸黏膜侵襲因素和黏膜自身防御-修復因素之間失衡所致，當侵襲因素增強，自身防御-修復因素減弱時，可出現潰瘍。自1910年提出“無酸無潰瘍”的學說之后，多年來治療潰瘍病側重于減少胃酸。1976年第一代抑酸藥問世，其應用于臨床以后，出于其強有力的抑酸效果，使潰瘍病的療效大為改觀。

1982年Hp被發現，隨著研究工作的深入，發現Hp與潰瘍病的發病和復發密切相關。Hp憑借其毒力因子作用，誘發胃或十二指腸黏膜發生炎癥和免疫反應，損傷局部黏膜的防御-修復機制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。這兩方面的協同作用造成了胃十二指腸黏膜損害和潰瘍形成。殺死Hp后頑固性潰瘍容易愈合，根除Hp可以大大降低潰瘍的復發率(10%以下)。因此人們又提出“無Hp無潰瘍”的學說，認為Hp是潰瘍的一個主要病因。1994年美國國內衛生研究院召開的會議，認為“潰瘍病不論初發或復發，凡Hp陽性的，除抑酸治療外，都應該進行根除Hp的治療”。根除Hp已成為治療Hp陽性潰瘍的必要措施。因此現在治療潰瘍病的方案應是既能促進潰瘍愈合，又能根除Hp。Hp一旦被根除，再感染率為可大為降低。

以奧美拉唑為基礎的“四聯2周療法”可獲得較高的潰瘍愈合率和Hp極除率，且安全性較高。奧美拉唑可有效抑制胃酸的分泌；除此之外，奧美拉唑還可以抑制幽門螺桿菌生長，奧美拉唑在聯合用藥時抑制胃酸的分泌，為不耐酸的抗生素發揮作用，提供了一個較好的pH環境，協同根除幽門螺桿菌感染。克拉霉素屬新一代大環內酯類藥物，在酸性環境中較穩定，是已知抗生素中對幽門螺桿菌作用較強的藥物之一。阿莫西林的血藥濃度比氨芐青霉素高1倍。膠體果膠鉍除保護胃黏膜，還具有殺滅Hp的作用。因此，“四聯2周療法”對于消化性潰瘍可取得較好的療效。