泌尿系感染病原菌分布及耐藥性分析

朱　芳　歐陽福桂　張　莉　羅艷香

【摘要】 目的 了解本地區泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗生素，提供科學依據。方法 對2006年7月至2008年9月泌尿系感染病原菌128株進行鑒定和藥敏試驗，并對特殊耐藥株如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，耐萬古霉素腸球菌(VRE)，高耐慶大霉素腸球菌(HLAR)，EsBLS細菌進行檢測。結果 分離數在前5位的病原菌依次為：大腸埃希氏菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。檢出率為產EsBLS細菌(25．3%)，MRS(76．9%)和HLAR(63．6%)，未發現VRE菌株。大腸埃希氏菌對亞安培南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、丁胺卡那敏感性較好。腸球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利福平敏感性較好。結論 大腸埃希菌為本地區泌尿系感染的主要病原菌，但球菌感染的比例升高，致病菌的耐藥率呈上升趨勢，臨床應根據細菌藥敏結果合理使用抗菌藥物。

【關鍵詞】泌尿系感染；病原菌；耐藥性

尿路感染(Urinary tract infection，URI)是臨床常見的感染性疾病，也是醫院感染主要因素之一，為了解本地區尿路感染常見病原菌的分布及耐藥性，為臨床合理應用抗菌藥物提供科學依據。對本院2006年 7月至2008年9月門診及住院的泌尿系感染患者326份尿液標本中128株臨床分離菌株進行鑒定及耐藥性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 材料

1．1．1 菌株來源 收集本院2006年7月至2008年 9月住院及門診患者的尿液標本326份，分離出 128株病原菌。其中男47例，女81例。標本的采集、送檢及實驗室對標本的處理按《全國臨床檢驗操作規程》進行^[1]。質控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)，肺炎克雷伯菌(ATCC700603)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)金黃色葡萄球菌(ATCC25923)和糞腸球菌(ATCC29212)，由江西省臨檢中心提供。

1．1．2 藥敏紙片及培養基 所有藥敏紙片及分離培養基，M-H培養基均購于浙江康泰生物有限公司。

1．1．3 尿液標本收集 經臨床診斷均符合尿路感染診斷標準^[2]的泌尿系感染患者，經清洗，消毒尿道口留取中段尿或行膀胱穿刺術取尿留取10~20 ml于滅菌容器內立即送檢。

1．2 方法

1．2．1 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的ATB半自動分析儀及配套鑒定卡，藥敏試驗采用K-B法，按NCCLS2004年標準判斷結果。

1．2．2 超廣譜β-內酰胺酶(EsBLS)檢測采用NCCLS推薦的紙片擴散法。

1．2．3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測采用K-B法，用頭孢西丁(30 μg)紙片，金黃色葡萄球菌抑菌環直徑≤19 mm，凝固酶陰性葡萄球菌直徑≤24 mm，判為MRS菌株。

1．2．4 耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢測，采用K-B法，用萬古霉素紙片(30 μg)紙片檢測，腸球菌屬抑菌環≤14 mm判定為VRE株。

1．2．5 高耐慶大霉素腸球菌(HLAR)檢測采用K-B法，用高濃度慶大霉素(120 μg)紙片，腸球菌抑菌環直徑≤6 mm判定為HLAR株。

2 結果

2．1 菌株分布 128例分離菌株，革蘭氏陰性(G-)桿菌79株，占61．7%：其中大腸埃希氏菌最多，檢出46例，占檢出陰性桿菌的58．2%，其次為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。革蘭氏陽性(G+)菌38株占29．7%：其中腸球菌最多，檢出22株占檢出陽性菌的57．8%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌。真菌8株占檢出總數的 6%，白色假絲酵母菌最多檢出4例，占檢出真菌的50%，其次為熱帶假絲酵母菌。革蘭氏陰性淋病雙球菌3例，占檢出總數的2%。其分布見表1。

2．2 病原菌對抗菌藥物的敏感性 主要G-桿藥敏試驗結果見表2。主要G+球菌藥敏試驗結果見表3。

2．3 產EsBLS菌株分離率 本次從46株大腸埃希菌中分離出產EsBLS菌18株，分離率為39．1%，從7株肺炎克雷伯菌中產EsBLS菌2株，分離率為28．6%。

2．4 MRS、VRE、HLAR菌株的分離率 從13株凝固酶陰性葡萄球菌分離出10株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)，分離率為76．9%，從22株腸球菌屬中分離出HLAR14株占63．6%，未分離到VRE。

3 討論

通過對兩年來我院治療的泌尿系感染患者128株病原菌的分析發現，主要病原菌為大腸埃希氏菌，與其他報道一致^[3]，其次為腸球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌。病原菌多源于腸道菌群，屬內源性感染^[4]，其原因是多種基礎疾病使機體免疫功能下降，菌群移位于人體的其他組織與臟器大量繁殖，而導致內源性感染，我們認為不恰當與長時期使用抗菌藥物是引起醫院內獲得性尿路感染的主要危險因素。恰當使用抗菌藥物，增強易感者的抗感染能力之外，嚴格規范無菌操作^[5]，是預防醫院內獲得性尿路感染的重要措施之一。

本研究表明，大腸埃希氏菌是泌尿系感染最常見的細菌(占35．9%)，銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，居第二、三位；在革蘭氏陽性菌中以腸球菌為主，其次為凝固酶陰性葡萄球菌；真菌中以白色假絲酵母菌為主。大腸埃希氏菌、腸球菌為本地區目前泌尿系感染最主要病原菌，這與喻華等^[6]報道不太一致，但與王山梅等^[7]報道相一致。此外3例淋病雙球菌泌尿系感染與性傳播疾病增加有關。

從表2可見，大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率最低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、丁胺卡那。對氨卞西林、環丙沙星、左旋氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高于大腸埃希氏菌。銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥機制主要因為產生了BLA的BJM功能分類法中II型酶的2f亞類酶，即碳青酶烯酶，此酶能水解所有碳青酶烯類抗菌藥物^[8]。革蘭氏陰性桿菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯提高(>50%)。國外文獻也報道環丙沙星或相關喹諾酮類藥物耐藥性呈逐步上升趨勢^[9]。這使得以往治療尿路感染的“金標準”藥物受到嚴峻挑戰，應引起重視。氨基糖苷類藥物常用于治療泌尿感染，但引起泌尿感染的大腸埃希氏菌對慶大霉素的敏感率為50%，而對丁胺卡那的敏感率為86．9%，這表明丁胺卡那對該菌的療效遠優于慶大霉素。這種差別可能是由于慶大霉素廣泛使用而導致病原菌對其耐藥性提高。抗生素在臨床大量使用導致產超廣譜β-內酰胺酶(EsBLS)細菌的大量產生，其中大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌最易產EsBLS^[10]，而大腸埃希氏菌是泌尿感染的最常見細菌。因此EsBLS檢測非常必要。我院對大腸埃希氏菌EsBLS檢出率為39．1%，肺炎克雷伯氏菌EsBLS檢出率為28．6%。EsBLS是由質粒介導的，對三代頭孢菌素及單胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶，凡產EsBLS細菌不論體外藥敏是否耐藥，均應報告對所有β-內酰胺類抗生素耐藥^[11]。

表3顯示，革蘭氏陽性腸球菌對萬古霉素最敏感，其次為利福平和呋喃妥因。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素最敏感，其次為丁胺卡那、利福平和呋喃妥因。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌分離率為76．9%，根據NCCLS規定，耐苯唑西林葡萄球菌對所有β-內酰胺類抗生素耐藥，即使體外敏感，也應報告耐藥。高耐慶大霉素腸球菌(HLAR)分離率為63．6%，根據NCCLS規定對于腸球菌屬頭孢菌素，氨基糖苷類(篩選高水平耐藥除外)，克林霉素甲氧芐啶-磺胺甲惡唑可以在體外顯示活性，但臨床上無效，也應報耐藥。

綜上所述，泌尿感染的病原菌呈現多樣性，臨床醫生應及時送檢尿液標本做細菌培養及藥敏測定，根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物，避免抗生素濫用，減少臨床耐藥菌株的出現，控制醫院感染的發生。

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