不同內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效評(píng)價(jià)

李　杰

【摘要】 目的 探討不同內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)指征與臨床療效。方法 2004年12月至2007年12月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折并通過(guò)手術(shù)治療的57例，分別采用Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘(DHS)及股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)對(duì)不同類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折行內(nèi)固定。按骨折愈合情況，對(duì)髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 57例隨訪1~2年，采用Gamma釘固定18例：優(yōu)良率94．4%，DHS固定20例：優(yōu)良率95．0%，PFN固定19例：優(yōu)良率94．7%。結(jié)論 3種不同方法內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折具有各自的特點(diǎn)，Gamma釘具有手術(shù)損傷小及良好的臨床療效力臂短對(duì)抗髖內(nèi)翻的能力強(qiáng)，適用于Ⅰ~Ⅱ型及不能耐受較大手術(shù)者； DHS具有良好的臨床療效及相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的抗內(nèi)翻能力，但手術(shù)損傷相對(duì)較大，失血量較大，適用于Ⅰ~Ⅳ 型骨折，較適宜于青壯年患者； PFN固定的手術(shù)損傷最小，屬于微創(chuàng)手術(shù)方法，手術(shù)出血少，適用于高齡及骨質(zhì)疏松的患者。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；臨床評(píng)價(jià)

Clinical assessment of different internal fixations of femoral peritrochanteric fracture

LI Jie.Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital of Shandong Medical University of TCM，Jinan City,

Shandong 250011,China

【Abstract】 Objective To discuss the operation indications and effects of different internal fixation of femoral peritrochantefic fracture.Methods 57 cases with femoral peritroehanteric fracture from December，2004 to December，2007．18 were treated by Gamma nail，20 of them were treated by dynamic hip screw(DHS)，and 19 of them were treated by proximal femoral nail(PFN).Score in terms of fracture union and score standards of the treatment for hip after treatment.Results 57 cases were followed up for one or two years.The excellent rate in the 18 cases treated by Gamma nail was 94．4%，95．0%was excellent in the 20 cases treated by DHS，and 94．7%in the 19 cases treated by PFN.Conclusion These three intern fixations of femoral peritrochanteric fracture were different.For example，Gamma nail is less harmful，better clinical treatment，shorter in shape and stronger in anti-hip inversion and is suitful for type Ⅰ and Ⅱfractures Evans classification patients and who dont tolerate bigger operation.DHS have a better treatment and are stronger in anti-hip inversion but more harmful and excessive bleeding，and is suitable for type Ⅰ to IV and young adult patient.PFN，which is the least harmful，less bleeding，is suitable for old patients and the patients with osteoporosis.

【Key words】Peritrochanteric fracture； Internal fixations；Clinical assessment

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見(jiàn)病，特別是老年人常見(jiàn)骨折之一，傳統(tǒng)治療方法以臥床牽引為主，具有一定效果，但臥床時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生髖內(nèi)翻、下肢短縮及其他并發(fā)癥，因此早期手術(shù)治療已為人們廣泛接受^[1]。早期手術(shù)內(nèi)固定治療可使患者早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥，降低致殘及死亡率。我院自2004年12月至2007年12月共手術(shù)治療57例，分別采用Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘(DHS)及股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定，并對(duì)其進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組57例,其中男39例，女18例；年齡48~85歲，平均（69．2±8．6）歲。根據(jù)Evans分型，I型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。受傷原因：跌倒23例，車禍31例，其他3例，所有病例均為閉合骨折；合并顱腦外傷3例，胸外傷6例，伴其他部位骨折4例，有不同程度的內(nèi)科疾病18例，其中I型、Ⅱ型采用Gamma釘固定18例、DHS固定20例；Ⅲ型、Ⅳ型術(shù)中均使用PFN固定19例。

1．2 手術(shù)方法 以上患者均在入院前后經(jīng)X線及完善各種術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行；入院后至手術(shù)時(shí)間：3~8 d，平均5．6 d。Gamma釘：在X線透視監(jiān)測(cè)下，給予手法牽引復(fù)位，取粗隆頂后外側(cè)弧形切口，長(zhǎng)約10 cm，經(jīng)粗隆內(nèi)側(cè)緣錐孔經(jīng)過(guò)粗隆向下進(jìn)入髓腔，擴(kuò)大髓腔，使用Gamma釘固定；DHS：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露大轉(zhuǎn)子，骨折部位及股骨上段，直視復(fù)位，C臂X線機(jī)透視下，沿股骨頸打人導(dǎo)針，擴(kuò)孔，攻絲，順導(dǎo)針?lè)较驍Q人滑動(dòng)加壓螺釘，按接套筒鋼板固定；PEN:在C臂X線機(jī)透視下?tīng)恳]合復(fù)位滿意后于大轉(zhuǎn)子上縱行切一5 cm切口，剝離周圍組織后，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在其頂部偏內(nèi)后梨狀窩處穿透皮質(zhì)，將PFN近端入點(diǎn)擴(kuò)至

17~18 mm，打入帶連接器的主針，近端針尾平齊大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為止。再次透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，通過(guò)導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)打入2枚導(dǎo)針，擰入2枚拉力螺釘，然后經(jīng)導(dǎo)向器打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗菌素預(yù)防感染5~7 d，術(shù)后立即行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，麻醉消退后行膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重的情況下活動(dòng)關(guān)節(jié)，3個(gè)月攝X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間。

1．4 髖關(guān)節(jié)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨折完全愈合，髖部無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到傷前狀況。良：骨折愈合后，髖部偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常，患者對(duì)治療比較滿意。可：骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛。差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

3種內(nèi)固定方法中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率比較無(wú)顯著差異。Gamma釘對(duì)抗髖內(nèi)翻的能力最強(qiáng)，同時(shí)具有出血量相對(duì)少，術(shù)后愈合較快的特點(diǎn)； DHS抗髖內(nèi)翻的能力也較強(qiáng)但相對(duì)手術(shù)損傷較大； PFN抗髖內(nèi)翻的能力較差，同時(shí)出血量小，手術(shù)后骨愈合較快,見(jiàn)表1~3。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于高齡患者，保守牽引治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生髖內(nèi)翻與肢體短縮，并發(fā)癥多，病死率高。而早期手術(shù)治療，可使患者早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。手術(shù)內(nèi)固定根據(jù)病情需要又分為髓內(nèi)及髓外內(nèi)固定系統(tǒng)^[2]。DHS屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，具有靜力性及動(dòng)力性雙重加壓作用；Gamma釘及PFN都屬于髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)。

DHS是目前國(guó)內(nèi)外最常用的固定方法，適用于各種轉(zhuǎn)子周圍骨折，具有固定牢固、操作方便的特點(diǎn)，而且結(jié)構(gòu)具有動(dòng)、靜力加壓及張力帶作用，其滑動(dòng)加壓有利于早期負(fù)重及骨折愈合，但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，加壓螺釘較粗對(duì)股骨頭的切割及血運(yùn)破壞較重^[3-4]。

Gamma釘及PFN都屬于髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，屬于中心固定，釘與股骨頭相連，力臂及彎距短、剪力小，作用在骨折的折彎力相對(duì)較小，局部加壓作用更直接，應(yīng)力遮擋不明顯，且將承重轉(zhuǎn)至股骨距，股骨距承受載重負(fù)荷力比DHS更有效。手術(shù)中創(chuàng)口小、暴露少，有利骨折愈合。其中Gamma釘主釘及股骨頸螺釘粗大，易影響股頭血供致股骨頭壞死。而PFN髓內(nèi)固定系統(tǒng)配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度可以延伸到股骨遠(yuǎn)端，防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)。雙釘固定使股骨頸內(nèi)應(yīng)力承載發(fā)生變化，張應(yīng)力、壓應(yīng)力負(fù)擔(dān)較單釘固定減小，明顯降低了斷釘斷棒的概率^[5]。PFN操作規(guī)范化，創(chuàng)傷小，固定可靠，出血少，適于各種類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

通過(guò)本組資料比較，Gamma釘，DHS及PFN 3種內(nèi)固定各有不足，但PFN在控制髖內(nèi)翻及控制骨折端穩(wěn)定方面有較好效果，且操作簡(jiǎn)單、固定可靠、創(chuàng)傷小、失血少，是目前較理想的治療方案。

參考文獻(xiàn)

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2006：708-719.

［2］ Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails verus extramedullary implants for extracapsular hip fractures.Cochrane Database Syst Rev，2004，(1)：93-100.

［3］ 李衡，張英澤.動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2005，19(10)：839-842.

［4］ 詹儒東，邱漢民，邱永榮.DHS治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1)：71.

［5］ 陳日勇，張立巖.PFN與DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)比分析.中醫(yī)正骨，2006，4：31.