手術后鎮(zhèn)痛的臨床應用

朱　珂

【摘要】 隨著物質文化水平及生活質量的提高，隨著對術后疼痛病理生理認識的提高，人們已將術后鎮(zhèn)痛視為提高患者安全性，促進患者術后早日康復的重要環(huán)節(jié)。通過多年的臨床實踐，學習和總結一些適合基層應用的方法和經(jīng)驗，與大家共同學習和交流。

【關鍵詞】術后鎮(zhèn)痛；方法；分類；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

術后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。為提高患者的安全性，促進患者早日康復，提高患者的生活質量，術后鎮(zhèn)痛已在我科廣泛應用與開展。涉及多個臨床科室和各個手術科室。其中一些技術的應用在癌痛及慢性疼痛的治療上也取得滿意的效果，社會反應良好。

1 臨床資料

本科自2000年開展術后鎮(zhèn)痛，共實施約3200余例。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）約3000余例。其中靜脈PCA（PCIA）2500余例，硬膜外PCA（PCEA）500余例，單次硬膜外給藥約200余例。

2 結果

97%以上的患者，鎮(zhèn)痛效果確切，患者感覺舒適。約90余例出現(xiàn)癥狀輕微的不良反應與并發(fā)癥，多以皮膚瘙癢，惡心，嘔吐，尿潴留為主，經(jīng)對癥處理后，多愈后良好。但也有約10余例效果欠佳。

3 討論

3．1 術后鎮(zhèn)痛的意義 ①從倫理及人道主義角度來看，緩解疼痛是基本人權，是物質文化水平及生活質量提高的必然結果；②術后鎮(zhèn)痛不僅旨在減輕患者手術后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍手術期并發(fā)癥的能力；③術后鎮(zhèn)痛可以減少術后患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放；④可通過降低患者的心率，防止術后高血壓，從而減少心肌做功的氧耗量；⑤鎮(zhèn)痛治療可以減少患者自主呼吸做功，減少術后患者對抗機械通氣和胸部理療的要求，從而減少術后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥；⑥在經(jīng)過血管手術的患者，術后鎮(zhèn)痛可避免體內高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少術后深靜脈血栓的形成以及血栓引起的肢體缺血現(xiàn)象的發(fā)生。

3．2 術后鎮(zhèn)痛的原則 ①確定傷害性刺激的來源和強度；②明確傷害性刺激和其他痛苦（如焦慮，生活質量等）之間的內在關系，并進行相應處理；③建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平，保證和維持鎮(zhèn)痛效果；④根據(jù)患者的個體要求，定時評估和調整鎮(zhèn)痛方案。

3．3 術后鎮(zhèn)痛的方法

3．3．1 根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物不同的給藥途徑大體分為三類：①口服給藥：如布洛芬，哌替啶，嗎啡等；②椎管內鎮(zhèn)痛：a.蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛，如嗎啡等；b.硬膜外腔鎮(zhèn)痛，又分為單次和連續(xù)；

③胃腸外給藥：a.肌內注射：如嗎啡，哌替啶等；b.靜脈注射；c.經(jīng)皮貼劑給藥，如芬太尼等；d.經(jīng)口腔、鼻黏膜吸收給藥，如鹽酸二氫埃托啡等。

3．3．2 現(xiàn)多采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術，它可以克服以往鎮(zhèn)痛方法的一些缺點：如用藥不靈活，不及時。患者需要時必須依賴醫(yī)護人員的處方和給藥，藥物需要一定時間才能達到有效濃度，并且患者對鎮(zhèn)痛藥物的需要量可相差10倍以上。PCA控制系統(tǒng)（PCA泵，容量一般在100~120 ml）允許患者自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，在預先設定的時間內控制系統(tǒng)對患者的第二次給藥要求不會作出反應。因此，可有效的防止藥物過量。利用最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC），患者自行調節(jié)給藥。可以按照自己的需要少量、頻繁給藥。PCA減少血藥濃度的波動及不良反應。電子 PCA泵還具有連續(xù)背景輸注給藥，它將減少患者的PCA給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度波動，因此，可改善鎮(zhèn)痛效果。不同患者對藥物的需求差異很大，而PCA對用藥劑量的限制范圍很寬，如：不同患者使用PCA時，每小時嗎啡用量可以從0~10 mg不等。簡化給藥途徑，提高鎮(zhèn)痛治療的敏感性和效果。

3．3．3 PCA的分類 見表1。

3．3．4 注意事項 使用PCA鎮(zhèn)痛成功的關鍵首先取決于選擇適宜的患者。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛者包括：年齡過大或過小、精神異常、 無法控制按鈕以及不愿接受PCA的患者。此外，還應在術前告知患者或其家屬PCA的使用方法及注意事項。如PCIA要做到不能讓管道堵塞，PCEA不要讓導管脫出等。如果術后早期的患者由于無法及時的給藥鎮(zhèn)痛而致鎮(zhèn)痛不全，則在術后較晚階段再進行鎮(zhèn)痛的難度加大。

3．4 術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 常見于皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭痛等，臨床上多以對癥治療為主。

4 結論

隨著術后鎮(zhèn)痛技術的迅速開展，技術含量的不斷提高，人民生活質量也將不斷得以改善。我們廣大醫(yī)務工作者，特別是麻醉專業(yè)的人員，切實結合自己的實際情況，選擇好適合自己醫(yī)院的鎮(zhèn)痛方法，與患者做好溝通與交流，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中所起的積極作用（包括如實匯報疼痛情況），為廣大患者減輕痛苦，解除后顧之憂，促進他們早日恢復健康。PCA技術還可擴大到分娩鎮(zhèn)痛、癌痛以及慢性疼痛的治療。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學（下）.人民衛(wèi)生出版社,2003：2573-2589.

［2］ 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學.人民衛(wèi)生出版社,2000：113-142.

［3］ 譚冠先.疼痛診療學.人民衛(wèi)生出版社,2000：154-160.

［4］ 羅愛倫.病人自控鎮(zhèn)痛.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000.