４８例重型顱腦損傷的觀察及護理體會

孫志書　蘇　娟　周亞蘭

【關鍵詞】重型顱腦損傷；觀察；護理體會

重型顱腦損傷多為廣泛性腦挫裂性，腦干損傷和顱內血腫，在臨床上有突變、易變、多變的特點，它所引起死亡的最常見原因是顱內出血和腦水腫引起顱內壓增高，最終因腦疝形成而導致死亡。這兩種病變如能及時處理恰當就可能挽救多數患者的生命。

1 診斷及病情的觀察

1．1 意識狀態的變化 意識是顱腦外傷的主要癥狀之一。意識的變化是判斷病情輕重及顱內壓增高程度的指證之一。降低重型顱腦損傷的死亡關鍵是早期作出顱內血腫的診斷，在腦疝出現之前及時手術。腦外傷患者入院后首先觀察有無意識障礙和意識障礙的程度及變化。這是早期診斷顱內血腫出現腦疝的重要環節，傷后昏迷持續而逐漸加重；傷后昏迷有中間清醒期，這對顱內血腫有診斷意義。意識障礙進行性加重是腦疝，耳漏、耳出血尤其是小腦幕切跡疝早期，最突出的表現，如受傷者持續昏迷不醒則說明較重，如同時在早期既出現其它腦干癥狀，并有明顯的呼吸、循環障礙，則說明腦干損傷嚴懲預后不良。對于有中旬清醒期再度昏迷的患者，認為是立即施行手術的適應證。

1．2 瞳孔的觀察 瞳孔是與意識同為重要的病情變化指征，有定性意義，對決定手術是一個最有價值的體征。顱腦外傷出現瞳孔改變意味著腦疝或嚴重腦干損傷的存在需及時搶救。瞳孔首先散大的一側，既表示血腫所在的一側。如果一側瞳孔進行性散大伴有對光反射消失及意識障礙，表示有顳葉鈞回疝出現，做好脫水藥物和手術準備。如兩側瞳孔大小多變，不等圓，對光反應差或出現眼球固定，患者昏迷說明病情危重，接近死亡，應爭分奪秒地進行搶救。在觀察瞳孔變化時排除以下情況加以鑒別：①眼球局部外傷可出現傷側瞳孔散大，對光反射消失，但患者神志清楚與腦疝表現不一致；②冬眠藥物所致的雙側瞳孔縮小及對光反射遲鈍；③患者躁動時雙側瞳孔可有散大，但對光反射敏感。

1．3 生命體征觀察 重型顱腦損傷早期，多有一過性血壓升高，若出現血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫，或腦疝形成，這要及時配合搶救。一般在小腦幕切疝前出現呼吸深慢，枕骨大孔疝則可出現呼吸不規則或停止。早期的高熱為中樞神經系統損傷所致，此種高熱很難被降溫措施控制，需要冬眠低溫療法。遲發性高熱多為感染因素，應用抗生素治療。

1．4 肢體運動障礙，若傷后無偏癱而觀察中繼發偏癱，傷后偏癱呈進行性加重，均表示有顱內血腫的可能，注意保持肢體的功能位置，必要時做肢體被動運動。

2 護理體會

2．1 保持呼吸道通暢，預防肺部感染，外傷時因意識障礙，將血液、腦脊液誤入氣管，易引起吸入性肺炎。或因呼吸功能差，咳嗽反射消失，臥位易發生墜積肺炎。因此患者入院后，立即制定具體的護理措施。①房間溫度保持60%~70%，并且每天紫外線照射，地面消毒液濕掃；②2~4 h肺部聽診一次，對氣管插管，氣管切開的患者，吸痰管采用一次性，每個環節嚴格遵守無菌技術操作規程。吸痰時，吸痰管先慢慢插入10~15 cm后，再開負壓開關，同時邊抽吸邊向外退，每次吸痰5~8 s，不超過15 s，間歇3 min，重復4次，以免損傷氣管黏膜。對機械呼吸的患者，吸痰前，間歇期均給予純氧吸入3 min，并做好氣道溫化，以防痰液積痂脫落，引起肺不張。氣管內套管每班更換消毒，同時觀察傷口有無滲血，顱部有無皮下氣腫，保持敷料清潔干燥。

2．2 泌尿道護理 昏迷患者應留置導尿管，或間歇放尿，每天用碘伏棉球擦洗尿道口、會陰部1~2次，每天更換引流袋，每周更換導管一次，保持導尿管通暢，每天需做膀胱沖洗2~4次，觀察記錄尿量、顏色，撥管前幾天，定時開放導尿管，鍛煉膀胱肌收縮功能，防止廢用性萎縮。

2．3 消化道護理 一般禁食72 h后，予鼻飼流汁，給予高蛋白，高熱量，高維生素、低脂肪流汁，6次/d，每次注入200~250 ml，每天不少于1000 ml，每次注入后用開水沖詵保持通暢，每次灌注前抽吸胃液，觀察其顏色，性質，了解有無應激性潰瘍。同時注意大便量、色、性狀。保持大便通暢，以免增加顱內壓。每天進行口腔護理2次，防止發生口腔潰瘍及并發癥。

2．4 注意皮膚護理 防止發生壓瘡，患者因昏迷長期臥床，局部組織營養不良和皮膚抵抗力降低，容易發生壓瘡，應加強皮膚護理，定時更換臥位，定時用50%乙醇按摩背部及受壓處，經常用溫水擦背進行局部按摩，以促進血液循環，防止發生壓瘡。

2．5 眼睛的護理 昏迷的患者每天要滴眼藥水，對不能閉眼者做保護角膜的護理和用濕紗布敷蓋。

2．6 臥位 取頭高位（15°~30°）目的是利于頭部靜脈血回流，減輕腦內淤血如昏迷患者應采取側臥位，以防止舌后墜和口鼻分泌物堵塞呼吸道，引發肺內感染，或被誤吸入胃內引起嘔吐。有耳漏、耳出血者頭偏向耳漏、耳出血側，休克時可抬高下肢30°。

2．7 高熱患者護理 重型顱腦損傷者大多數都有中樞性高熱，筆者采用頭部置冰帽降溫，保持體溫38℃左右，必要時給予冬眠療法，對體溫不升者給予保曖措施。