肺栓塞１２例臨床分析

李海蓮

急性肺栓塞(APE)循環呼吸系統疾病急危重癥之一，是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合癥。PE的栓子最多見的是血性栓子，即肺血栓栓塞(PTE)。本文對12例PTE患者臨床資料進行分析，現報告如下。

1 臨床資料

12例病例均為本院內科病房2004年5月至2008年4月住院診治患者，其中男8例，女4例，年齡35～77歲。均符合中華醫學會呼吸病學分會2001年制定的《肺栓塞栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標準。發病前有手術后長期臥床史5例，有高血壓、心臟病、高脂血癥史6例，不明原因1例。 臨床癥狀，呼吸困難8例，咳嗽5例，胸痛2例,發熱5例,下肢腫脹疼痛2例，心悸1例，咯血1例，單側呼吸音下降4例，肺部聽診有濕羅音3例，胸腔積液體征3例，心動過速2例，肺動脈瓣區第二心音亢進1例。 實驗室檢查，血白細胞升高4例，D-二聚體>500 μg/ml 8例，心肌酶譜升高2例，血氣分析提示PaO₂下降7例≤10．7 KPa，PaCO₂下降4例≤4．67 KPa。 影像學檢查 ，胸片顯示肺炎4例，胸腔積液4例，區域性肺紋理減少3例，右下肺動脈增寬1例。心電圖示非特異性ST段下降1例，完全或不完全右束支傳導阻滯3例。心臟超聲示右心房室肥大、肺動脈高壓4例，下肢超聲示深靜脈血栓3例。螺旋CT檢查顯示肺動脈不規則斑塊或條狀充盈缺損6例，核素/肺通氣灌注掃描呈不匹配改變8例。 治療及結果，患者確診后均限制活動，觀察生命體征及吸氧等治療。本組病例均給予抗凝治療，主要是低分子肝素(速碧林)抗凝治療，其用法是86 anti-XaU/kg劑量皮下注射1次/12 h注射1次，7～10 d連用，且抗凝開始后第1~3天開始口服華法林，初始劑量2．5～5 mg/d，合用期間根據APTT及INR國際標準化比率調整劑量，總療程為3～7個月。結果12例患者癥狀均得到改善。

2 討論

肺栓塞是心肺血管疾病中常見的急癥，其誤診、漏診率達70%～90%，未經治療的PE死亡率高達20%～30%^[1]，肺栓塞的血栓栓子多數來源于下肢深靜脈形成的血栓， 占80%～90%，下肢外傷和手術后長期臥床可以導致下肢深靜脈血栓，在本組病例中占50%，若體格檢查中發現雙下肢粗細不對稱，尤其是測量兩小腿周徑，如患側肢體周徑比另一側粗大1cm以上或雙下肢不明原因腫脹，多應考慮有深靜脈血栓存在^[2]。APE容易誤診及漏診，分別是冠心病、肺炎、胸膜炎等。無創診斷PTE顯得尤其重要，其方法如下：①X線胸片：既往是首選的檢查手段。典型病例可見到區域性肺血管紋理的稀疏，纖細，肺透亮度增加，未受累部分出現紋理相應增多，如果發生肺梗死，可有特征性影像，累及范圍較大可出現肺動脈高壓征象，但胸片對診斷PTE不具有敏感性和特異性^[3]；②血漿D-二聚體：為纖維蛋白降解產物，只要體內血管內有活動血栓形成及纖維溶解就會有D-二聚體的產生，其特點為敏感性高，而特異性較差，故D-二聚體測定值有極好的預測價值，結合高度可疑的PTE臨床表現，可以基本排除PTE^[4]，陰性結果不能診斷PTE，但提高了PTE的診斷意識；③血氣分析：肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，因此血氣分析顯示PaO₂及PaCO₂均降低時應想到肺栓塞的可能^[5]，本文中74%的PTE患者的血氣分析中PaO₂≤10．7 KPa 7例, PaCO₂下降≤4．67 KPa 4例;④心電圖：心肌缺氧是PE心電圖變化的主要原因之一，常見的心電圖改變是QRS電軸右偏；SIQIIITIII，右前導聯及II、III、aVF導聯T波倒置，完全或不完全性右束支傳導阻滯等，本文中的PTE患者心電圖表現ST段下降，右束支傳導阻滯共3例;⑤彩色超聲波檢查：肺栓塞的超聲間接征象可以提示診斷，如右心室增大，肺動脈高壓等^[6]，另外雙下肢深靜脈的血栓檢查也有助于PTE的診斷；⑥螺旋CT：多排螺旋CT具有快速，高效分析的特點，其直接征象見到肺動脈及其分支部分充盈缺損，完全阻塞，而中心型充盈缺損提示肺動脈栓塞；間接征象示“馬賽克”征(肺內灌注不均勻)以胸膜為基底的楔形梗死灶，肺動脈高壓，盤狀肺不張，右心室增大等。能準確地發現肺主動脈及周圍肺動脈的血栓，對段以上的較大動脈(1～4級)PE的靈敏度為90%~100%，特異性為92%～100%，目前螺旋CTPA并作血管重構診斷PTE(亞段以上)，有取代肺動脈造影趨勢^[7];⑦肺核素/灌注掃描：是安全、無創和有價值的診斷方法，V/Q顯像可顯示肺栓塞引起的肺灌注改變，血流灌注正常可準確地排除PE，而V/Q不匹配則提示PE，正常PE極低度或低度可能性則視為PE陰性，PE高度可能性者視為PE陽性；而PE中度可能者則視為非確定性診斷。

在臨床工作中，應著手檢查下肢及心肺體征，查血氣分析，心電圖，胸片等，并及時查螺旋CT，D-二聚體，V/Q顯像等項目，而螺旋CT，肺核素/通氣灌注掃描可作為首選確診PTE的無創性檢查^[8]。

參 考 文 獻

［1］ 王樂民，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成.人民衛生出版社,2001:2-3.

［2］ 陸慰萱，李龍共，高巖，等.血栓栓塞性疾病與肺癌.中華結核和呼吸雜志，2002，23(7)：400.

［3］ 萬獻堯，畢麗巖.日本肺栓塞診治進展.日本醫學介紹，2002，23(1)：39-44.

［4］ 劉兆進，王慧珍.肺栓塞18例臨床分析.中國循環雜志，2001，14(4)：285-286.

［5］ 蔡柏薔.呼吸內科學.中國協和醫科大學出版社，2000：490-517.

［6］ 王建平，趙玉華，浦江，等.肺栓塞的超聲診斷價值探討.上海醫學影像，2005,14(2):107-109.

［7］ 程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平.中華結核與呼吸雜志，2000，23(9)：517-518.

［8］ 吳華，梁劍輝，秦茵茵，等.肺栓塞栓塞癥60例診斷與治療分析.中國實用內科雜志，2005，25(6)：541-542.