結合病史靈活應用超聲技術在婦產科疾病診斷中的重要性探討

張儒秀　高詠梅

【摘要】 目的 探討結合病史靈活應用超聲技術在婦產科疾病診斷中的重要性。方法 超聲檢查過程中，超聲醫師與患者之間自然而直接的交流與溝通，可獲得比申請單上臨床醫師提供的病史更詳細的信息資料；婦科超聲檢查前，需常規充盈膀胱，一些宮腔內不易察覺的聲像往往因充盈膀胱的擠壓而不顯像，基層醫院彩超機一般不標配TVS探頭，對于腹壁薄前位子宮者，必要時可排空膀胱再進一步掃查。結果 在婦產科疾病的超聲診斷過程中，結合病史，靈活應用超聲技術可以為一個準確的超聲診斷提供重要幫助。結論 結合病史等臨床資料，靈活應用超聲技術在婦產科疾病的超聲診斷中有重要意義。

【關鍵詞】結合病史；超聲技術；婦產科疾病診斷

超聲檢查是婦產科臨床重要的(乃至惟一的)影像檢查方法，在婦產科疾病的臨床診斷和治療中起著舉足輕重的作用^[1]。超聲能比較直觀的反映出病灶所在，也便于動態觀察，且對身體無損害，但一些病變仍需參考臨床表現、化驗檢查以及在超聲檢查過程中結合病史，實時、動態、認真、細致的觀察聲像圖表現，綜合分析，必要時可靈活運用超聲技術，方能提出正確診斷。本文記錄幾例典型病例的檢查診斷過程，以期和同道（尤其是工作在基層的超聲工作者）共同探討結合病史及靈活應用超聲技術在婦產科疾病的超聲診斷中的重要性。

1 臨床案例

1．1 病例1，患者女，27歲，因停經45 d，流血6 h來診。以往月經規律。停經39 d時測尿HCG陽性。當天上午曾在當地鎮醫院做B超檢查，宮內未見妊娠囊回聲，考慮異位妊娠，建議進一步檢查。隨即去本地的一家市級醫院就診，婦產科給開出了一系列檢查申請單，準備以異位妊娠收住院手術治療。患者猶豫未辦住院手續。中午開始流血，排出物請本地一區級綜合醫院（下稱Z醫院）與患者相識的一位婦科大夫（下稱C大夫）看了，確認為蛻膜組織，未見絨毛組織。下午C大夫親自送患者來院請筆者做超聲檢查。經腹部超聲所見：膀胱充盈良好，子宮體大小形態正常，宮腔內探及腔隙性無回聲區，內膜厚約7 mm，宮頸形態略飽滿，頸管內探及團狀強回聲，范圍約19 mm×10 mm，子宮右后方探及深約17 mm無回聲區，雙側附件區未探及異常回聲。CDFI：未測及異常血流信號。囑患者排尿時留取排出物（估計宮頸管內強回聲團在患者排尿時能排出），筆者親自查驗，用宮頸鉗剝開排除物中的一塊大小約5 mm×5 mm的軟組織，內見一大小約3 mm×3 mm的小絨毛球，最終診斷：自然流產。患者免去了不必要的手術之苦和經濟損失。

1．2 病例2，患者女，43歲，停經45 d，少量流血10 h來診。以往月經規律。停經34 d時測尿HCG陽性，當天及3天前曾在Z醫院兩次做超聲檢查，宮內宮外均未見妊娠囊回聲。C大夫親自陪同來找筆者再做超聲檢查。超聲所見：宮腔內膜呈蛻膜反應，但未見明顯妊娠囊回聲，雙側附件區未探及異常回聲。囑患者排空膀胱后，再仔細掃查，于宮腔下段靠后壁處探及一4 mm×2 mm妊娠囊回聲。超聲診斷：1．胚胎停育（孕囊大小符合33 d）；2．難免流產。

1．3 病例3，患者女，23歲，停經47 d，右下腹痛來診。以往月經規律。近1周連查三次尿HCG均為弱陽性，一天前又查血β-HCG，結果為 230 IU/L，3天前在Z醫院做彩超檢查，宮內宮外均未探及妊娠囊回聲。C大夫建議來本院再做超聲檢查排除異位妊娠。膀胱充盈后，經腹部超聲掃查所見：子宮體略飽滿，宮內膜不對稱增厚回聲增強，呈蛻膜反應，未見明顯妊娠囊回聲，子宮后方探及深約8 mm無回聲區，雙側附件區未探及異常回聲。排空膀胱后再次掃查，宮腔偏右側探及一3 mm×2 mm的小妊娠囊樣回聲，基本上能排除異位妊娠。由于孕囊小，囑5 d后復查，確診為宮內妊娠。

病例4 患者女，30歲，超聲申請單上的病史描述為“自然流產”17 d，少量流血。追問病史：流血前已停經40多天，17 d前開始流血，曾排出皮皮樣東西（蛻膜樣組織）未見絨毛球樣組織排出。超聲所見：子宮體大小51 mm×36 mm，左角部外凸明顯，探及25 mm×23 mm大小囊實性回聲團（若不仔細觀察，團塊極似靠近宮角部的左側卵巢回聲），團塊與宮腔不相通。CDFI：團塊內部及周邊血流信號較豐富，PW測及類滋養動脈樣頻譜。補查尿HCG陽性。超聲診斷：結合病史考慮間質部妊娠。患者又去一市級三甲醫院（下稱S醫院）進一步檢查，以異位妊娠收住院，手術治療，術后病理診斷同本院的超聲診斷。

1．4 病例5，患者女，31歲，G₃P₁，剖宮產術后56 d，不規則陰道流血來診。1周前曾在本地區級綜合醫院做彩超檢查，診斷為子宮內膜增厚。超聲所見：子宮體大小56 mm×57 mm，宮腔內探及25 mm×18 mm不均質略強回聲團，似向右前壁宮角部肌層內浸潤，CDFI：右前壁宮角部血流信號異常豐富，呈“火海征”，PW測及類滋養動脈樣頻譜。超聲診斷：結合病史（產后流血史），考慮絨毛膜癌。建議去上級醫院進一步確診并治療。先去S醫院檢查，經TVS未能提供有價值診斷，查血HCG 11 000 IU/L。隨即又去省級醫院檢查，支持本院絨毛膜癌的超聲診斷。又回S醫院做的化療。患者拒絕在S醫院超聲復查，化療兩個周期后仍回本院復查，聲像圖及多普勒頻譜與治療前相似，只是血流信號有所減少。化療四個周期后再來本院復查，異常聲像及異常血流信號消失，子宮附件聲像圖未見明顯異常。

1．6 病例6，患者女，43歲，下腹墜痛來診。超聲所見：子宮體大小79 ｍｍ×60 ｍｍ，形態飽滿，后壁探及一23 mm×20 mm低回聲團，下段宮腔分離，探及腔隙性無回聲區，子宮后方探及深約28 mm無回聲區，雙側附件區未探及異常回聲。追問病史，1個月以前曾在外院因藥流不全行刮宮術。超聲診斷：①子宮肌瘤；②結合病史考慮宮頸管粘連，建議行頸管擴張術。婦科醫生用探針探測宮腔，宮頸管內口處有突破感，退出探針后有暗紅色經血流出，患者腰腹部墜痛很快消失，臨床診斷同超聲診斷。

1．7 病例7，患者女，26歲，足月妊娠，自妊娠6個月開始，恥骨聯合處疼痛、壓痛，近幾日加重，于恥骨聯合處橫切，兩恥骨間距離20 mm，超聲提示：恥骨聯合分離。隨機檢查正常晚期妊娠者數例，兩恥骨間距離11~12 mm。二者差異顯著。

2 討論

超聲檢查允許檢查醫師與患者之間進行自然而直接的交流與溝通。患者提供的信息可以導致對一個超聲發現新的思考與研究。這種交互式的檢查方式或許是一個成功的超聲檢查最大的秘訣。在以這種方式進行檢查的過程中，超聲已不僅僅只起描述臟器的作用了。在檢查過程中，可以將超聲的發現與臨床資料、實驗室檢查、其他影像檢查結果和患者提供的信息聯系起來。直致建立一個明確的診斷^[2]。但多年來，超聲診斷常由超聲專科醫生掌握，臨床醫師只能參考超聲醫師提供的診斷結果。一方面超聲醫師對臨床知識缺乏了解，對超聲讀片只能就圖論圖，比較膚淺，而不能緊密結合臨床，有重點的剖析，正確的辨別，診斷難以深刻，因而易忽略不典型的病變，乃至產生誤診；另一方面，臨床醫師缺乏直接進行超聲讀片的知識，對疾病超聲圖像的特征不能很好的掌握，從而影響了診斷水平的提高^[3]。筆者從事超聲科工作以前曾在婦產科工作20年，在做超聲檢查過程中注重追問病史，尤其是婦產科方面的相關病史等臨床資料（上述病例的病史資料都是在超聲檢查過程中與患者交流及溝通獲取的），用心仔細掃查，直至作出一個準確的超聲診斷，并提出合理的治療或進一步檢查的建議。

婦科超聲檢查前常規需要充盈膀胱，目的是推開腸管，開辟一個可以看清盆腔臟器的聲窗。但是過度充盈的膀胱可使盆腔臟器變形移位、子宮前后徑變小、較小的妊娠囊被擠壓而不顯像等。陰道超聲（TVS）能克服這一缺點，尤其對宮腔內膜病變顯示清楚。如觀察早早孕，TVS能比腹部超聲早5 d左右探查到宮內妊娠囊。作為基層的超聲工作者，由于條件所限，機器性能差，且彩色超聲多普勒診斷儀一般不標配TVS探頭（本院僅有一臺最低端彩超機，未匹配TVS）。有些病例只有靈活運用超聲技術，如前位子宮且腹壁較薄的患者，充盈膀胱，腹部超聲全面掃查完盆腔尤其是附件區后，根據需要可讓患者排空膀胱再觀察一下宮腔內等聲像變化，在有限條件下，經腹部超聲可以得到TVS所能達到的聲像效果，得到準確診斷的有價值的聲像信息，發出一份臨床醫生和患者都滿意的報告。有利于臨床診斷和治療，更好地為患者服務。

參 考 文 獻

［1］ 常才．婦產科超聲技術的現狀和進展．中華醫學超聲雜志（電子版），2006，3（5）：257.

［2］ 秦達，張武，譯．急腹癥的超聲檢查：胃腸部分．中華醫學超聲雜志（電子版），2008，5（1）：61.

［3］ 陸風翔，胡淑芳．超聲讀片指南．江蘇科學技術出版社，2006.