產科彌漫性血管內凝血１３例臨床分析

謝家鳳　劉健玲　鄧小梅　張錦英

【摘要】 目的探討產科彌漫性血管內凝血(DIC)的臨床特點和早期診斷治療方法，提高對產科DIC的認識。方法 對13例產科DIC患者進行回顧性分析。結果 13例DIC患者均有明確的誘因，重度胎盤早剝3例，產后大出血8例，重度子癇前期合并HELLP綜合癥1例、羊水栓塞1例。經綜合治療，13例產科DIC病例全部治愈，治愈率100%。結論 早期明確DIC診斷，及時去除病因，早期合理使用肝素，及時補充新鮮血、血小板及凝血因子，果斷切除子宮是搶救產科DIC的有效方法。

【關鍵詞】產科DIC;肝素;凝血因子

產科彌漫性血管內凝血（DIC）是許多產科疾病病理過程中的一個共同的中間環節，其結果可導致廣泛出血、溶血、組織細胞缺血、壞死、多臟器功能障礙^[1]。其發病急，病情兇險，母嬰死亡率高，如能重視原發病，及早正確診斷，可降低發生率及死亡率。現對本院2005年1月至2008年1月搶救的13例病例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2005年1至2008年1月本院住院分娩總數8431人，發生DIC 13例，發生率為1．54‰。13例患者年齡23~35歲，孕周35~41⁺³周，初產婦8例，經產婦5例。其中重度胎盤早剝3例，產后大出血8例，重度子癇前期合并HELLP綜合癥1例、羊水栓塞1例。3例發生在產前，10例發生在產后。

1．2 診斷標準^[2]采用1999年第6屆血栓與止血會議制定的診斷DIC的標準，要求下列3項以上異常：①血小板降低，<100×10₉或進行性下降；②血漿纖維蛋白原<1．5 g/L或進行性下降；③血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(3P)試驗陽性，或血漿纖維蛋白降解產物(FDP)>20 mg/L,或血漿中纖維蛋白裂解產物(D-二聚體)陽性；④凝血酶原時間延長3 s以上或呈動態變化，APTT延長10 s以上或縮短5 s以上；⑤纖溶酶原減低。

1．3 臨床表現及實驗室檢查 13例患者均有陰道或子宮腔流出大量不凝血，質稀薄，色鮮紅，出血量為1500~4500 ml，同時伴有不同程度的休克；10例出現傷口及針眼滲血，3例出現消化道出血和血尿，1例經產婦在點滴催產素的過程中，當宮口開大2 cm時，胎膜自破，破膜的瞬間出現紫紺、呼吸困難、抽搐、昏迷及休克血壓，診斷為急性羊水栓塞。所有患者均伴有不同程度的心、肺、腎、肝等器官功能損害。所有患者實驗室檢查全部符合DIC的診斷標準。

1．4 治療 明確診斷后，建立多條靜脈通道，一方面積極治療原發病，一方面補充有效血容量、輸紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、抗休克、糾酸，改善微循環及應用抗纖溶藥物。對胎盤早剝及重度子癇前期合并HELLP綜合癥患者，盡快行剖宮產終止妊娠；對因宮縮乏力所致產后大出血及時應用宮縮劑（催產素、米索前列醇、欣母沛），效果不佳的話及時行子宮動脈上行支結扎術或行宮腔塞紗或行子宮背帶式縫合術；對急性羊水栓塞患者，行氣管插管心肺復蘇的同時，在發病早期用小劑量肝素治療，同時盡快在產房行剖宮產終止妊娠，產后出血不止則行子宮切除術。本組13例患者，有2例（1例重型胎盤早剝，1例急性羊水栓塞）因出血無法控制，及時果斷行了子宮切除術。

2 結果

13例DIC患者全部搶救成功，無孕產婦死亡。子宮切除2例。圍生兒13例，存活11例，死胎2例。

3 討論

3．1 早期診斷 產科DIC誘因中以重度子癇前期、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎、產后大出血等最為多見。因此，對此類患者要提高警惕，加強監護。臨床實踐中體會到：DIC患者早期臨床表現不明顯時，實驗室檢查則以血小板進行性下降較早出現，然后凝血系列才出現異常。故對高危患者要特別注意監測血小板。

3．2 治療 ①積極治療原發病，阻斷內、外源性促凝物質的來源，是預防和終止DIC的關鍵^[3]。產科DIC病情兇險，但病因較明確，要抓緊時間，解決分娩問題，陰道分娩條件不成熟，不能迅速終止妊娠者應及時行剖宮產，對于無法控制的出血則果斷地切除子宮，使病情很快得到改善，即使在休克狀態下也應在搶救休克的同時行剖宮產或子宮切除。本院2例產后仍大量出血者，經各種止血方法處理無效，果斷行子宮切除制止了出血，挽救了患者的生命；②補充凝血因子，在產科DIC中尤為重要。消耗性低凝期是補充凝血因子的適當時機，補充新鮮血和冰凍血漿除補充血容量還能補充DIC時消耗的多種凝血因子，當出血不止，纖維蛋白原下降至1．5 g/L時可輸纖維蛋白原，止血效果較好；③肝素的應用：肝素的應用一直有爭議，關鍵在于肝素應用時機的掌握。要結合DIC的誘發疾病和發展階段而定。有作者報道，小劑量肝素在DIC早期應用有防止血小板和各種凝血因子的消耗，使血小板和凝血因子含量恢復正常，阻滯DIC向低凝期轉化^[3]。但臨床上發現DIC時很難見到典型的高凝期。臨床上一旦確診，往往已處于高凝與低凝的交界期或纖溶期，特別是產科DIC患者，體內常有較大的創面，使用不當反而增加出血。我院發生的13例DIC，只有1例急性羊水栓塞早期患者用了肝素，其它12例未曾應用;④改善微循環：產科DIC臨床上均以大量出血為特點伴有不同程度的休克，改善微循環之灌注量是防止DIC的先決條件，補充新鮮血、低右，同時要注意糾正酸中毒和水電解質失衡。

3．3 預防 產科DIC多有明確的誘因，只要積極預防及治療其原發病，可防止和減少DIC的發生。加強孕期保健，定期產前檢查，提高產檢質量，有助于早期診斷及治療原發病。本組資料中產后出血為主要誘因，因此要正確處理產程，防止子宮收縮乏力及軟產道損傷，正確估計產后出血量，及早處理產后出血。在分娩過程中要正確使用縮宮素，防止宮縮過強，產程過快，避免在宮縮時破膜，減少羊水栓塞的發生。胎盤早剝引起的DIC常發生于早剝程度嚴重者，對于胎兒死亡、產婦出現休克癥狀，需注意可能合并凝血功能障礙的表現，動態監測DIC實驗室指標。

參 考 文 獻

［1］ 《臨床產科學》編委會.臨床產科學.天津科學技術出版社，1999:532-536.

［2］ 周新華，劉啟瑞，李萍.7例產科DIC搶救體會.中國婦幼保健，2005,20:2278.

［3］ 趙紅琴，周凱，諸海燕.產科彌漫性血管內凝血23例臨床診治.實用婦產科雜志，2003，19（1）：61.