難治性產后出血的介入治療臨床價值

樊巖巖

【摘要】 目的 探討難治性產后出血治療的新途徑。方法 對因宮縮乏力或并軟產道裂傷引起的產后出血,用傳統方法治療不能止血者,用介入方法栓塞出血動脈。結果 產后出血患者30例,用傳統的方法治療,其中23例有效,有7例不能控制出血,用介入栓塞出血動脈的方法,均取得止血的明顯效果。結論 介入栓塞出血動脈治療難治性產后出血,效果好,創傷小,無明顯并發癥,可重復使用,能替代經腹手術,且能保留子宮,是值得重視的治療方法。

【關鍵詞】產后出血;難治性;介入栓塞

1 臨床資料

1．1 一般資料 2007年5月至2008年5月,產后出血患者共30例,同期住院孕產婦1948例,發生率為1．54%;患者年齡23～42歲,平均27歲;足月分娩21例,剖宮產9例;本院發生25例,外院轉入5例;其中宮縮乏力者23例,有軟產道裂傷者2例,胎盤因素有5例。

1．2 臨床表現、處理及結果 出現休克癥狀15例,需輸血20例,輸血量200～2000 ml,平均600 ml。經按摩子宮、縫合軟產道裂傷、清宮、應用宮縮劑、輸血輸液等保守治療痊愈23例,有7例經上述處理后不能止血而采用介入治療。

患者1、2,均29歲,正常產后陰道大量出血,檢查宮頸裂傷,給予宮頸裂傷縫合,應用宮縮劑、輸血輸液抗休克、按摩子宮等措施,出血仍不止,同時出現凝血時間延長為搶救產婦,盡可能保留其生育功能,立即行介入治療。患者3,28歲,剖宮產后11 d突發陰道大流血給予宮縮劑、清宮、輸血輸液抗休克、按摩子宮等措施,出血仍不止,同時出現凝血時間延長為搶救產婦,盡可能保留其生育功能,立即行介入治療。患者4、5、6、24歲、32歲、36歲產后宮縮乏力引起產后出血,經積極治療無效為保留生育功能行介入治療取右腹股溝韌帶下方2 cm處局麻,穿刺右股動脈成功后,置4F導管鞘,引入4F cobra導管,超選至左子宮動脈造影,顯示左子宮動脈增粗迂曲,可見造影劑片狀滲出,呈血管湖滯留不退,立即給予普通明膠海綿細條10支栓塞后復推造影劑,見出血停止,血流緩慢.再將導管插至右子宮動脈造影,顯示右子宮動脈增粗迂曲,未見造影劑明顯滲出,給予明膠海綿條2支栓塞,復推造影劑見血流緩慢。術后陰道出血明顯減少,血壓很快恢復正常。

患者7,28歲,產后陰道持續出血伴肛門墜脹4 h,陰道壁捫及巨大血腫達后穹窿,切開陰道壁黏膜,探查血腫腔,清除血塊500 g,逐層1號腸線連續縫合,出血減少,紗布卷壓迫,1 h后再次出現肛門墜脹感,檢查陰道再次出現血腫,縫合不能止血,立即行介入止血。取左側腹股溝韌帶下方2 cm處局麻,穿刺左股動脈成功后,置5F導管鞘,引入5Fcobra導管至右側髂內動脈,于右側髂內動脈臟支造影見陰部內動脈造影劑外滲,超選至右陰部內動脈用慶大霉素16萬U+明膠海綿長條4支栓塞,再造影見血流明顯減慢,15 min造影劑不顯影。術后陰道出血明顯減少,給予抗炎、止血、輸血治療,先后出血約2500 ml以上,輸血1200 ml,住院6 d痊愈出院。

2 討論

產后出血的定義是^[1]胎兒娩出后24 h內陰道流血總量超過500 ml者。原因為宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙。本組宮縮乏力者78．5%,軟產道裂傷占25．0%,胎盤因素占10．7%,凝血功能障礙占3．6%。凝血功能障礙發生率低,治療以補充凝血因子及藥物保守治療。胎盤因素造成的出血,去除病因即可。最常見的是宮縮乏力和軟產道裂傷,兩者又常常合并存在,治療以迅速有效止血為原則,應用各種方法的順序以先易后難為原則。一般先給予按摩子宮、應用宮縮劑、軟產道裂傷縫合、宮腔填塞紗條、子宮動脈結扎術,如不奏效,再考慮應用創傷較大的方法,如髂內動脈結扎、子宮切除、B-Lynch縫合術^[2]。隨著介入治療技術的發展,對傳統保守治療不奏效的,以宮縮乏力和軟產道裂傷為原因的產后出血,可采取出血動脈的栓塞治療。在栓塞2～3周后,明膠海綿即可被血管吸收,血管復通,且能視情況重復使用,增加了治療的靈活性,避免了永久性閉塞所造成的對子宮供血影響而產生的并發癥。值得一提的是,對于復發出血者,尚可再次接受介入血管栓塞治療。對于治療難治性產后出血,用介入血管栓塞治療與雙側髂內動脈結扎術或子宮切除術比較,具有手術時間短,創傷小,止血效果肯定的優點,即便患者處于休克、DIC情況下,也可在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時進行治療,而且成功率高,同時也避免了切除子宮,保留年輕患者的生育能力。子宮動脈栓塞術用無毒、無抗原性的明膠海綿將大部分子宮螺旋動脈末梢栓塞,14～21 d后,明膠海綿可被組織血管吸收,被栓塞的血管可復通,恢復對子宮卵巢血供。總之,對難治性產后出血,除胎盤因素、凝血功能障礙者外,用介入血管栓塞治療效果確切,對患者創傷小,止血迅速,無明顯并發癥,因此,在有一定的設備和技術的醫院,介入療法可作為治療難治性產后出血的首選方案。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社,1995：204.

［2］ 肖梅,史佃云.改良B-Lynch縫合術在產后出血中的應用.實用婦產科雜志,2003,19(2)：125.