淺析胸椎間盤突出癥的診斷和治療

樸明姬　李國天

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniation)在臨床上較為少見，僅占所有椎間盤突出癥的0．25%~0．75%。近年來，隨著對本病認(rèn)識的不斷深入及影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是磁共振（MRI）檢查應(yīng)用的日益廣泛，目前本病的診斷率有上升的趨勢。其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且缺乏特異性，容易發(fā)生誤診或漏診。一旦發(fā)病，脊髓壓迫癥狀多呈進(jìn)行性發(fā)展，致殘率較高。故診斷一經(jīng)確立，多需外科手術(shù)治療，而手術(shù)治療技術(shù)本身亦存在著一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

1 病因

1．1 脊柱損傷或慢性勞損 本病大多是由于脊柱受損傷或慢性勞損所致。創(chuàng)傷因素包括脊柱的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或搬重物等，據(jù)統(tǒng)計(jì)50%的胸椎間盤突出癥與創(chuàng)傷關(guān)系密切。

1．2 胸椎退行性改變 退變是胸椎間盤突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)。本病也可發(fā)生在較年輕的椎間盤退變不明顯的患者，由于明顯的外傷致椎間盤破裂、突出而發(fā)病。胸椎間盤突出癥發(fā)病率高可能與該節(jié)段活動(dòng)度大、間盤退變發(fā)生早有關(guān)。

2 分型

胸椎間盤突出癥的分型取決于突出的節(jié)段和部位，分型有助于治療術(shù)式的選擇和確定。根據(jù)突出的部位可分為：中央型、旁中央型、外側(cè)型和硬膜內(nèi)型。中央型突出以脊髓損害癥狀為主，而外側(cè)型突出多表現(xiàn)為根性癥狀，硬膜內(nèi)型突出罕見。中央型和旁中央型突出約占70%。突出的節(jié)段最常見于T_11、12（占26%）；75%的胸椎間盤突出癥發(fā)生于T_8~12之間，即以下胸椎的發(fā)生率最高。

3 發(fā)病機(jī)制

胸椎間盤突出癥所至臨床癥狀及體征的產(chǎn)生機(jī)制可為血管因素、機(jī)械因素或兩者兼而有之。胸段脊髓（特別是T_4~9節(jié)段）血供薄弱，代償功能差，尤其是腹側(cè)受壓后易發(fā)生損傷產(chǎn)生癥狀。

4 臨床表現(xiàn)

4．1 發(fā)病年齡80%患者的發(fā)病年齡在40~60歲之間，男女性別比例為1．5C∶C1。

4．2 癥狀

4．2．1 疼痛 是最為常見的首發(fā)癥狀，根據(jù)突出的類型和節(jié)段，疼痛可為腰痛、胸壁痛或一側(cè)、兩側(cè)下肢痛。咳嗽、打噴嚏或活動(dòng)增加均可致使疼痛癥狀加重；休息后上述癥狀可減輕。也可發(fā)生不典型的根性放射性疼痛，如T_11、12間盤突出可產(chǎn)生腹股溝及睪丸疼痛。易與髖部及腎疾患相混淆。中胸段胸椎間盤突出癥可表現(xiàn)為胸痛或腹痛。T_1、2椎間盤突出可引起頸痛、上肢痛及Horner綜合征，也需與頸椎病相鑒別。

4．2．2 感覺障礙 尤其是麻木，也是最常見的首發(fā)癥狀之一。

4．2．3 肌力減退和括約肌功能障礙也時(shí)有發(fā)生。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者就診時(shí)30%患者主訴有排尿功能障礙（其中18%同時(shí)伴有二便功能障礙），60%的患者主訴有運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。

4．3 體征 發(fā)病早期往往缺乏陽性體征，可僅表現(xiàn)為輕微的感覺障礙。隨著病情的發(fā)展，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則表現(xiàn)為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)：肌力減退，肌張力增高或肌肉痙攣，反射亢進(jìn)，下肢病理征陽性，異常步態(tài)和感覺障礙。當(dāng)旁中央型突出較大時(shí)尚可導(dǎo)致脊髓半切綜合癥（Brown-S′equard綜合征）。

4．4 影像學(xué)表現(xiàn) 盡管X線平片可顯示椎間盤鈣化，但對本病的診斷多無幫助。造影CT（CTM）可準(zhǔn)確的顯示脊髓壓迫的情況，但缺點(diǎn)在于需要多節(jié)段地進(jìn)行橫斷掃描且為有創(chuàng)性檢查。MRI檢查的優(yōu)勢在于該檢查本身無創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可更加精確地進(jìn)行定位和評估脊髓受壓的程度；此外，MRI檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出而無需進(jìn)行多節(jié)段橫斷掃描，且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。

5 診斷和鑒別診斷

5．1 診斷 由于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，故容易發(fā)生誤診或漏診。臨床上一旦懷疑本病，若條件許可應(yīng)進(jìn)行CTM或MRI檢查，結(jié)合癥狀、體征多可得出診斷。

5．2 鑒別診斷 患者就診時(shí)主訴涉及面較廣且缺乏特異性，故應(yīng)從脊柱源性和非脊柱源性疾患角度進(jìn)行全面評估。與本病有類似首發(fā)癥狀的其他一些神經(jīng)性疾患包括肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤及動(dòng)靜脈畸形等。易與本病癥狀相混淆的非脊柱源性疾患包括膽囊炎、動(dòng)脈瘤、腹膜后腫瘤及其他腹部或胸腔疾患。

6 治療

6．1 保守治療 對于無嚴(yán)重神經(jīng)損害和長束體征的患者，可以采用保守治療。具體措施包括臥床休息、限制脊柱的屈伸活動(dòng)、配戴支具等。同時(shí)配合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物控制疼痛癥狀。其他治療還包括姿勢訓(xùn)練、背肌功能練習(xí)、宣傳工作等。

6．2 手術(shù)治療 本病的手術(shù)治療指征包括臨床上以脊髓損害癥狀為主要表現(xiàn)者和保守治療無效者。鑒于胸段脊髓特有的解剖學(xué)特點(diǎn)，該節(jié)段的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。因此選擇合適的手術(shù)入路以盡可能地減少對脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激顯得格外重要。具體的手術(shù)治療方法包括以下幾種。

6．2．1 后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術(shù) 若試圖從后方行胸椎間盤切除，則術(shù)中必須通過對脊髓的牽拉才能使椎間盤切除得以實(shí)施和完成，常常導(dǎo)致脊髓損害的進(jìn)一步加重。因此，該術(shù)式被認(rèn)為具有高度的危險(xiǎn)性，臨床上已漸被淘汰。故不主張?jiān)谥委熤欣^續(xù)采用此術(shù)式。

6．2．2 側(cè)后方入路胸椎間盤切除術(shù) 該術(shù)式切除的范圍包括與突出椎間盤同序數(shù)及高一序數(shù)的一段肋骨、橫突、下一椎體的椎弓根，有時(shí)亦可根據(jù)需要行半椎板切除，即敞開椎管的側(cè)后壁進(jìn)行減壓，尤適用于外側(cè)型突出的椎間盤，但對于中央型或旁中央型的椎間盤突出來說，要行椎間盤切除也同樣存在有牽拉干擾脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。故臨床上應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。

6．2．3 側(cè)前方入路胸椎間盤切除術(shù) 該手術(shù)入路包括經(jīng)胸腔和經(jīng)胸膜外兩種方式。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野開闊清晰、操作方便，對脊髓無牽拉，相對安全；尤其是在切除中央型突出的椎間盤及存在有鈣化、骨化時(shí)，優(yōu)點(diǎn)更為突出。為目前臨床上最常采用的術(shù)式。

6．2．4 經(jīng)胸腔鏡胸椎椎間盤切除術(shù) 該術(shù)式是近年來興起的胸椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的一種新技術(shù)。初步的臨床應(yīng)用結(jié)果表明本方法術(shù)野清晰，對于中央型或旁中央型間盤突出以及伴有鈣化、椎體后緣較大骨贅時(shí)，采用本術(shù)式均可達(dá)到安全充分的切除減壓目的。同時(shí)亦預(yù)示該項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)將有更為廣闊的應(yīng)用前景。