高血壓患者硬膜外麻醉手術中煩躁原因分析

黃孫標　廖永福　張　華

【關鍵詞】高血壓；硬膜外麻醉；煩躁

隨著生活條件的改善，高血壓患者手術例數越來越多。由于高血壓病本身的特點，在硬膜外麻醉手術中，有時麻醉管理比較困難，如術中患者訴全身不適、煩躁，常令麻醉者手忙腳亂。在2007年里，本院就有2例此類情況，現就其原因分析如下。

1 病例資料

1．1 例1 患者，男，70 kg，69歲。因左股骨頸骨折擬行空心螺釘內固定術。有高血壓病史7年，不規則服降壓藥，血壓140~190/88~105 mm Hg。入院后行依那普利口服降壓，血壓在135~154/84~98 mm Hg。術晨繼續服用依那普利10 mg。麻醉行硬膜外阻滯，12-3置管，局麻藥為2%利多卡因+0．16%丁卡因混合液，試驗劑量排除脊麻后，首劑用藥13 ml，平面上界達T₁₀。用藥10 min后即開始手術，術中訴傷口疼痛及久臥不適、欲動，血壓 86/51 mm Hg、P129次/min，此時已補液平衡液500 ml，聚明膠肽250 ml，術野出血不多。認為主要與硬膜外阻滯不全，牽拉刺激致血壓下降有關，即予多巴胺2 mg靜注升壓至130/70 mm Hg后，輔以度冷丁50 mg、氟哌利多2．5 mg鎮靜，同時硬外藥追加5 ml局麻藥，未測麻醉平面。之后患者非但沒能鎮靜入睡，反而出現煩躁增加，血壓下降明顯，反復多次靜注多巴胺2 mg，血壓維持在65~88/30~58 mm Hg，患者一直訴渾身不適、躁動、胸悶、呼吸逐漸費力，無胸痛，在吸氧下SpO₂90~93%，P127次/min，心電圖示竇性心律，ST段壓低明顯，無室性早博。由于多巴胺升壓困難，在低血壓持續40 min后始予麻黃堿6 mg靜脈注射，患者躁動和血壓仍無明顯改善，5 min后再靜脈注射6 mg麻黃堿，血壓才逐漸升至120~130/74~86 mm Hg，并趨于穩定，此時患者安靜，入睡，詢問其訴雙上肢有麻木感，針刺T₄平面不痛。無心腦血管意外。

1．2 例2 患者，男，75 kg，70歲。因前列腺增生癥擬行經尿道前列腺電切術。高血壓病史10年，曾三次腦梗死病史，長期臥床，被攙扶可室內短距離行走。長期服用依那普利降壓穩定在134~150/82~95 mm Hg。硬外麻醉行14．5穿刺置管，排除脊麻后，首劑用藥10 ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因5 ml）。約8 min后感覺雙下肢麻木，準備手術，訴尿道口疼痛，又過5 min仍訴疼痛，此時血壓同術前水平，未見下降，即予硬膜外腔追加1．73%碳酸利多卡因8 ml，加藥后3 min手術無痛，血壓則從150/95 mm Hg逐漸下降。患者也開始訴全身不適，難以臥床，顫抖、躁動，予度冷丁50 mg，氟哌利多 2．5 mg靜脈注射，仍無法安靜、止顫，由于擔心有局麻藥中毒的可能，又靜脈注射安定2 mg，也無效，仍訴說睡累，煩躁不止，患者無法合作，未能測試麻醉平面。手臂震動，NiBP和SpO₂測量困難，有時不顯示，有時則顯示BP65/35 mmHg、SpO₂91%，反復多次靜脈注射多巴胺2 mg升壓，血壓波動在60~85/30~40 mm Hg，患者訴胸悶，難以呼吸，加大吸氧仍無改善，無胸痛，ECG顯示竇性心律，ST壓低明顯，P87次/min，無室早。手術順利，出血不多，術中補液800 ml，膀胱沖洗液入出量相等。低血壓煩躁持續1 h仍無好轉，脈搏觸摸不清，逐加用麻黃素12 mg，分2次靜脈滴注，血壓方才上升穩定127/86 mm Hg，此時患者安靜、入睡，詢問其訴全身感覺明顯好轉，雙上肢麻木，測試平面T₄不痛。無心腦血管意外發生。

2 討論

高血壓患者下肢或下腹部手術，常選擇硬膜外麻醉，但有時阻滯不全，患者疼痛不適，只能靜脈輔助用藥或硬膜外加大藥量，這都增加了麻醉管理困難。

高血壓患者病理生理特點有血管硬化，彈性下降，心肌損傷，血容量減少，心輸出量下降，代償能力差等變化^[1]，又加上降壓藥的作用，因此在硬膜外麻醉時，需少量多次用藥嚴密觀察。高血壓病常以老年人多見，而老年人硬膜外腔容量減少，常有封閉，硬膜外用藥增加容易引起麻醉平面過廣，導致血壓下降，高平面阻滯還會抑制心肺功能，因此引發了嚴重的循環抑制和呼吸困難低氧血癥。本觀察兩例均為此類情況，麻醉平面過高，均達到了頸部水平，雙上肢出現麻木，出現嚴重的休克表現，血壓下降，循環不足，SpO₂降低，全身不適，易激怒，極度煩躁不安，甚至神志模糊等。

麻黃素作用緩慢而持久，高血壓患者用其升壓常擔心出現持久的高血壓而至腦血管意外，因此在高血壓患者血壓下降時多選用多巴胺2 mg靜脈注射升壓，因為多巴胺作用迅速而短漸，可反復多次使用。但該觀察表明，若硬膜外阻滯平面過廣且血壓下降嚴重時，單用多巴胺常難以奏效，尚需使用麻黃素升壓維持，多巴胺只能在阻滯平面不廣時才能起到理想作用。

高血壓患者術中出現不明原因的低血壓、心力衰竭、心律失常，常需警惕心肌梗死的可能，本觀察病例均為竇性心律，心肌缺血，律整的心電圖表現，且硬膜外用麻藥較多，使用麻黃素后都能很好的升壓，因此術中煩躁不安，血壓不降，原因只有一個，就是麻醉平面過廣。

該2例均為硬外麻時骶神經阻滯不全，為增加阻滯效果而使用了較多的局麻藥，導致平面過廣，嚴重休克，煩躁不安，教訓深刻。

為克服硬外麻時出現上述的缺點，腰-硬聯合麻醉已顯示了很好的優越性，麻醉效果可靠,鎮痛完全,用于高齡、高危患者時血流動力學也仍然較為平穩^[2-4]。因此對于下肢、下腹手術可首選腰-硬聯合麻醉。

總之，麻醉平面過高，血壓下降是高血壓患者硬膜外麻醉時術中煩躁的原因，麻醉者應嚴格控制麻醉平面，維持血壓穩定。

參 考 文 獻

［1］ 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學，第二版.北京，人民衛生出版社，1997：861.

［2］ 鄭穎梅，沈躍華，程建新，等.羅比卡因等比重液用于老年人腰-硬聯合阻滯的臨床研究.臨床麻醉學雜志，2005，21：174-176.

［3］ 井郁陌，王香梅，劉莉，等.腰-硬聯合麻醉用于高齡高危患者下肢手術的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2007，23：504.

［4］ 李建玉，吳新民，顏志偉，等.0．75%羅哌卡因蛛網膜下隙阻滯用于老年患者下腹部及下肢手術的麻醉效果及影響.臨床麻醉學雜志，2004，20：472-473.