套扎治療食管靜脈曲張２８例臨床分析

沈學斌　張麗瑤　陳麗穎

筆者于2006年1月至2008年5月對28例肝炎后肝硬化患者內鏡直視下進行食管靜脈曲張套扎術（EVL），取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

28例患者中男24例，女4例，年齡35~61歲，平均48歲。其中23例為肝炎后肝硬化，5例為酒精性肝硬化，近期有上消化道出血史。食管靜脈曲張分級^[1]：中度曲張9例，重度曲張19例，其中伴紅色征10例，合并胃底靜脈曲張1例。套扎時間一般在急性出血止血后1~6 d內進行。

2 器械與方法

2．1 器械 套扎器為Willson-cook公司生產的MBL-6環套扎器，使用日本富士能公司產的WG-88FP上消化道電子內鏡（前視式）。

2．2 術前準備 向家屬交代病情，簽好手術同意書；建立靜脈通道；鹽酸丁卡因膠漿5 g常規咽部麻醉，術前10 min肌內注射654-2和地西泮各10 mg。

2．3 常規胃鏡檢查 因安裝套扎器后胃鏡視野狹小，不利于觀察，治療前應先行胃鏡檢查，了解食管、胃、十二指腸的情況、食管靜脈曲張類型，是否適合EVL，及估計套扎部位與環數。

2．4 安裝套扎器 將手柄直接插入內鏡活檢孔，不需打開活檢帽；導引絲從手柄圓孔處插入，直至內鏡先端部；安好牽拉線，從手柄圓孔處拉出；將透明環套固定在內鏡先端部上，牽拉線嵌入旋轉軸線槽內，并向前旋轉旋鈕，將牽拉線輕輕旋緊，力度適中，以免套扎環脫落。

2．5 結扎靜脈方法 將已安裝好套扎器的內鏡插入食管，從齒狀線上開始結扎，每根靜脈上兩個結扎點距離約2~3 cm。通常先從遠端，近賁門側開始，先結扎最有可能出血的靜脈，螺旋式向上結扎，避免在同一根靜脈上多次結扎或在同一水平上結扎多根靜脈，以免引起食管腔狹窄。結扎時先將結扎器360°緊密接觸靶靜脈，使二者之間無縫隙，啟動負壓吸引器，當鏡面呈紅色時（此時內鏡視野消失），順時針轉動旋鈕，拉緊牽拉線，發送“O”形橡皮圈至被吸引的曲張靜脈基底部，有明顯的落空手感和漏氣聲，結扎成功。停止吸引，將已結扎血管退出結扎器，觀察有無出血，再進行第二點結扎。根據病情重復以上步驟，可連續套扎數個部位。套扎術后2~3周復查胃鏡，根據曲張程度決定是否需要重復治療。

2．6 術后處理 可給予質子泵抑制劑奧美拉唑和胃黏膜保護藥物硫糖鋁懸液，并嚴格要求飲食和休息：術后當天禁食，口服藥均需研碎后服用，24 h后給溫涼流質食物，72 h后改半流食，在治療期間應住院休息。

3 結果

共進行套扎治療61次，平均2．2次，6例靜脈曲張消失，5例由重度轉為中度，14例重度轉為輕度，3例中度轉為輕度。隨訪5~18個月內，均未發生再次出血。套扎治療后16例患者出現咽部及胸骨后疼痛，3~7 d后癥狀消失。全部病例于術中及術后短期內未出現與套扎相關的大出血及發熱、食管穿孔、食管狹窄等嚴重并發癥。

4 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發癥之一，嚴重危機患者生命安全，初次出血患者死亡率即高達30%~50%，幸存患者中近2/3將于1年之內死亡。食管靜脈曲張套扎術（EVL）能有效的控制急診出血，止血率達86%~91%，食管靜脈曲張消失率為55%~90%。多環快速結扎器不需外套管，可避免外套管引起的相關并發癥。套扎操作中預防早期出血需注意：①對結扎器的正確使用，探討套扎橡皮“O”形圈的直徑；②結扎時吸引力適當；③套扎部位最好在食管下段，避開糜爛點，對賁門齒狀線下靜脈套扎，應由熟練醫師進行，充分吸引后釋放“O”形圈；④過粗的靜脈不宜套扎^[2]。在行套扎術前后常規使用降低門脈壓藥物，如生長抑素、垂體后葉素，可降低出血風險。內鏡下套扎治療的優點是相對簡單、快速、同時具有診斷和治療作用，患者所受的損傷小。肝功能不良的患者也能用此法，且價格便宜^[3]。食管靜脈曲張明顯，胃底靜脈曲張顯著者，不適宜進行食管靜脈曲張套扎治療。

內鏡下食管靜脈曲張套扎術，手法簡單，創傷小，并發癥少，費用低，患者痛苦少且存活率提高，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 許國銘，李兆申.上消化道內鏡學.上海：上海科學技術出版社，2003:11.

［2］ 楊云生，劉慶森.實用消化內鏡新技術.北京：人民軍醫出版社，2007:1.

［3］ 楊冬華,等.消化系疾病治療學.北京：人民衛生出版社，2005:7.