亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察

張乃崇　賴廷海

【摘要】 目的 探討亞低溫療法與常溫其他方法治療重型顱腦損傷的療效。方法 對本院2000年1月至2006年12月86例需要手術搶救的重型顱腦損傷患者術后進行亞低溫治療和以往86例同樣需要手術治療的重型顱腦損傷患者進行預后比較。結果 亞低溫治療組病死率、重殘率及預后等均明顯好于對照組。結論 亞低溫治療重型顱腦損傷是一種安全有效、便于實行的治療方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】亞低溫療法；顱腦損傷；療效

重型顱腦損傷病死率和致殘率較高，國際上通常采用GCS評分能確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，一般認為3分者難以生存^[1]。對此類患者綜合治療，早期鼻飼預防消化道出血，早期氣管切開預防肺部并發癥，注意腎功及電解質變化等，同時應用亞低溫療法^[2]，即應用藥物和物理方法使患者體溫降低,以達到腦保護目的^[3-4]。低溫療法操作較復雜，技術要求高，并可出現某些并發癥。自2000年1月至2006年12月開展了亞低溫治療重型顱腦損傷患者的臨床應用研究，并與其他方法進行比較，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 兩組患者均為CT確診且需手術治療的重型顱腦損傷患者，受傷至入院時間≤8 h,均在重癥監護室（ICU）接受監測與治療，入院時GCS≤8分,手術后均需呼吸機控制或輔助呼吸,其中亞低溫組男70例，女16例，年齡17~59歲，平均28歲，死亡30例（34．9%）。常溫組男74例，女12例，年齡18~64歲，平均30歲，死亡38例（44．2%）。兩組患者均無嚴重的合并傷，并排除其他器官損傷引起的嚴重休克、缺氧或窒息；排除孕婦、14歲以下兒童及70歲以上老年人。兩組患者主要臨床資料無統計學差異，具有可比性。

1．2 治療方法 患者入院后，全部收入ICU治療。亞低溫組采用北京康諾技術發展公司生產的電腦控溫水毯，手術后患者即給以全身降溫，包括頭上冰帽，并在6 h 內將肛溫控制在33℃~34℃。同時靜脈滴注冬眠合劑（生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+哌替啶100 mg），亞低溫治療期間臨測生命體征，密切觀察顱壓的變化。輸液速度用輸液泵嚴格控制，亞低溫維持時間一般為3~5 d，其中最短2 d，最長9 d，平均為4．5 d。當顱內壓監測降至正常后24 h，停止亞低溫治療。常溫對照組在脫水、利尿、止血、抗炎、護腦等常規治療與亞低溫組相同。

1．3 復溫方法 采用以平均4~6 h復溫1℃為標準，在12~20 h之間將患者的體溫復至36．5℃~37℃之后維持。

1．4 療效標準 ①良好：恢復良好，能正常生活；②中殘：生活能自理；③重殘：意識清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

1．5 統計學方法 采用Ridit分析，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

與常溫對照組相比，亞低溫治療組患者傷后早期高顱壓顯著下降，病死率降低，恢復良好率顯著提高，預后明顯優于常溫組（P<0．05）。見表1。

2．2 并發癥 在治療過程中兩組并發癥發生率差異無顯著性（P>0．05）。兩組患者并發癥發生率比較，見表2。

3 討論

亞低溫療法主要的生理學基礎是全身代謝的降低，當體溫調節機能被完全抑制時，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6．7%^[1]，顱腦損傷患者在缺氧的狀態下，低溫可以增加腦、心、肝、腎等重要器官對于缺氧的耐受性，從而起到保護作用。亞低溫療法對重型顱腦損傷患者的作用表現為：①降低腦氧耗量，減輕腦傷后腦組織酸中毒程度;②亞低溫有調節植物神經及內分泌絮亂的功效，故對急性顱腦損傷所引起的大腦皮層與植物神經的機能起到一定的調節及保護作用;③亞低溫可降低腦細胞的通透性，從而減輕腦水腫，使腦容積減少和顱內壓降低，從而控制腦組織的損害。低溫不定期可以降低肌張力，使大腦強直或伸直性痙攣減輕或消失;④抑制內源性毒性產物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、NO等）對腦細胞的損害作用;⑤減少鈣離子內流，從而保護神經元免受壞死^[5]。本組亞低溫治療結果證明33℃~34℃亞低溫方法，能明顯地降低顱內壓，減輕傷后繼發性損害，能明顯地降低腦細胞氧耗量，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內源性產物的毒性作用。

湛浩強等^[6]報道亞低溫治療能明顯抑制重型顱腦損傷后的患者血糖升高，亞低溫治療過程中患者可出現竇性心律不齊、心動過緩、肺泡不張、低氧血癥等。本組亞低溫組，肺部感染12例，心律不齊19例；常溫組肺部感染10例，心律不齊21例，差異無顯著性。

亞低溫療法對重型顱腦損傷有肯定的作用，且操作簡單，安全可靠，無嚴重的并發癥。亞低溫治療3~7 d,能明顯降低死亡率，提高預后良好率。但在亞低溫治療期間，必須嚴密監測生命體征的變化，避免遲發生顱內血腫發生而延誤診斷，同時加強護理，保持呼吸道通暢，防止肺部繼發感染，防止局部凍傷。

20世紀90年代以來亞低溫療法在重型顱腦損傷的應用得到廣泛研究并得到肯定的療效。近年來，大量動物實驗和臨床應用表明^[7]，在體溫降至30℃~35℃的亞低溫狀態下腦外傷和腦缺血性損傷具有肯定的治療效果，可顯著改善創傷后的損傷程度，且安全，并發癥少，易于臨床應用。亞低溫治療宜早期進行，時限5~7 d效果佳，但是對有嚴重心臟病、高齡和幼兒慎用。國外多采用32℃~33℃，而國內多采用33℃~35℃來治療顱腦損傷。筆者采用33℃~34℃使體溫相對恒溫，從而保持環境穩定，有利病情恢復。

與常溫對照組相比，亞低溫治療組患者傷后早期高顱壓顯著下降，病死率降低，恢復良好率顯著提高，無嚴重并發癥，預后顯著改善。復習國外來低溫治療顱腦損傷的文獻^[8]，各家療效不一。其原因可能與治療的時間窗平均動脈壓和腦灌注壓的控制標準不一樣有關。筆者認為，重癥顱腦損傷后不僅應及時診斷，而且要盡早應用低溫治療，盡早降溫、越早開始越好，平均動脈血壓不應低于9．3 KPa,腦灌注壓不低于6．7 KPa。另外，在亞低溫治療期間應注意以下幾點^[9]①亞低溫治療前患者應是生命體征平穩者;②治療中尤應注意自主呼吸是否存在，否則應停用亞低溫治療;③亞低溫治療期間，應注意加強呼吸護理、正確調整肌松冬眠合劑用量和速度，同時應配合脫水、激素、腦保護劑等綜合治療;④對有嚴重心臟病，老年和嬰幼兒患者應慎用。總之筆者認為只要亞低溫的條件、方法控制得好，早期亞低溫治療效果肯定、安全、值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學.湖北科學技術出版社，2005：229-342.

［2］ 只達石，張賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效.中華神經外科雜志，2000,16（4）：239.

［3］ 韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應用.中華神經外科雜志，2004,20（4）：279.

［4］ 韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應用.中華神經外科雜志，2004,20（4）：279.

［5］ 鄧其峻,吳敏,王國福.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床研究.中國急救醫學,2000,20(7):416.

［6］ 湛浩強,張賽,劉敬業,等.亞低溫治療重型顱腦損傷患者血氣、血糖、乳酸的變化.中國醫師雜志，2000，2（2）：76-78.

［7］ Shiozaki T,Nakajima Y,Taneda M，et al.Efficacy of moderate hypothermia for severe head injuries.J Neurosurg,2003,99(1):47-51.

［8］ SUN X，TANG W，ZHENG L.Ultrastruchural observation observation of effect of moderate hypothermia on axonal damage in an animal model of diffuse axonal injury.Chin J Traumatol,2002,5(6):355-360.

［9］ Adelson PD,Ragheb J,Kanev P，et al.Phase Ⅱ clinicaltrial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children.Neurosurgery,2005,56(4):740-754.