患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓的臨床觀察

許浩軍　于宗良　谷惠敏　汪　強　孫學明　李聯邦　周偉偉

【摘要】 目的 觀察患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓的臨床療效。方法 回顧本院2003-2008來共收治30例下肢深靜脈血栓的患者，所有患者均采用患肢淺靜脈加壓溶栓方法，從患肢的淺靜脈給予尿激酶，充氣的血壓計袖帶包扎加壓于患肢大腿處。結果 27例臨床癥狀消失，1例好轉，有效率達93．3%，溶栓期間出現出血并發癥1例，無肺動脈栓塞發生，無死亡。結論 采取患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓有效，而且容易實施，效果良好，值得在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】患肢淺靜脈加壓；下肢深靜脈血栓形成；溶栓治療

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的疾病，有50%~70%并發肺栓塞，其中20%~30%因未接受正確治療而死亡^[1]。因此早期發現及有效治療DVT至關重要。溶栓是目前治療DVT的重要手段，對于DVT溶栓治療，往往采用經上肢手背靜脈網建立靜脈通道，使溶栓和抗凝藥物進入血液循環，但由于藥物經過體內血管的途徑較長，又通過周圍毛細血管，使得藥物不能充分的發揮作用。我科從2003年1月起，在對下肢深靜脈血栓的患者進行溶栓時，采用在患側肢體的淺靜脈建立靜脈通道，并運用充氣的血壓計袖帶包扎于患肢大腿處的方法，取得滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 自2003年1月起，我科共收治下肢深靜脈血栓形成的患者30例，男18例，女12例，年齡33~75歲，平均57．24歲。均為左下肢發病，病史中有可能致病原因以長期臥床、長時間開車、盆腔術后、骨折、靜脈損傷、腫瘤為主。全組病例從發病至就診時間為1~20 d不等。

1．2 臨床表現與診斷 本組患者均以下肢腫脹、疼痛為主訴，不同程度伴有患肢運動障礙、淺靜脈擴張癥狀、足背動脈搏動較健側減弱。所有患者均通過血管多普勒超聲證實為血栓形成。結合臨床表現和血管彩色多普勒超聲檢查，分為3種臨床類型：周圍型9例，中心型15例，混合型6例。

1．3 療效判定標準 治愈：患肢腫脹消失，測患肢肢體周徑與健側相差<1 mm，彩色血管多普勒超聲顯示患肢深靜脈血栓消失；好轉：患肢腫脹減輕，彩色血管多普勒超聲顯示患肢深靜脈管腔部分再通；無效：患肢腫脹無明顯減輕，彩色血管多普勒超聲顯示患肢深靜脈管腔仍閉塞。

1．4 治療方法 所有患者均采用非手術治療，按常規給予抗凝、溶栓、祛聚治療。筆者采用的方法是：在患者發病的肢體上建立靜脈通道，因患側肢體常常伴有明顯的腫脹，靜脈通道不容易建立，可以讓有豐富靜脈穿刺經驗的護士幫助完成，穿刺時最好應用留置針，靜脈輸液完畢后可以用肝素封閉好，以便第2天輸液時繼續應用，這樣可以避免反復靜脈穿刺，減輕護理工作的壓力，也可以減少局部感染的發生。在患肢大腿部位用血壓計袖帶包扎，之后將袖帶內充氣至60 mm Hg （1 mm Hg=0．133 KPa），將20萬U尿激酶加入100 ml生理鹽水中從患肢足背靜脈（淺靜脈）在30~60 min內注入，1次/d，療程7~10 d。同時輔以低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，7 d后停用；華法林初起3 mg口服，1次/d，以后調整華法林日劑量，使INR控制在2．0~3．0之間。在整個治療過程中定期監測血常規、凝血酶時間、部分凝血酶時間和纖維蛋白原，出現并發癥時停藥或對癥處理。待患者癥狀明顯緩解后，用血管彩色多普勒超聲檢查以了解治療結果。出院后，繼續服用抗凝藥治療半年。

2 治療結果

本組30例中，治愈27例，好轉1例，無效2例，總有效率占93．3%，溶栓期間1例出現鼻出血，癥狀輕，給予局部止血及填塞治療后血止。無1例肺動脈栓塞發生。

3 討論

當前公認，Virchow關于血栓形成的3大因素：血流緩慢，靜脈壁損傷和高凝狀態。左側是DVT發病的高發部位。血流相對滯緩，重力的對抗作用是其重要原因。左髂靜脈位于腹股溝韌帶與盆骨之間的狹窄地帶，而且左髂總動脈橫過左髂總靜脈之上，后方又因腰骶部生理性向前凸的推擠。這一解剖特點使左下肢DVT發病率明顯高于右下肢。本組30例均為左側。

DVT發病呈逐年上升趨勢，有較高的致死率及致殘率，因此早期發現及治療至關重要。目前對于DVT的治療仍有很大爭議，手術和非手術適應證選擇標準不盡統一，但多數以非手術治療為主。藥物溶栓作為非手術治療能快速溶解血栓，減少DVT復發和血栓形成后綜合征，是目前治療DVT的重要手段。董國祥等^[2]介紹穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈后，用輸液泵持續交替滴注，使用各種抗凝藥物流經血栓，效果更好。筆者采用患肢淺靜脈加壓溶栓，從患肢的淺靜脈給予尿激酶，把充氣的血壓計袖帶包扎于患肢大腿處，壓迫膝關節至腹股溝韌帶之間的大腿上的淺靜脈，使從肢體遠端淺靜脈來的藥物不能通過淺靜脈回流，而是在膝關節以下特別是足靴區的靜脈進入深靜脈，這樣就可以使較高濃度的溶栓藥物在沒有經過任何機體組織的前提下，首先經過發生血栓的部位，在第一時間發揮最大的效果。

尿激酶可直接激活纖溶酶原，一部分進入血栓內部，使血栓從內部溶解。一部分則激活循環中的纖溶酶原，使血栓從表面溶解。一方面，尿激酶對富含水分的“凝膠狀態”的纖溶酶原親和力較強。血栓機化后，水分流失帶走了纖維蛋白酶原，從而使尿激酶療效降低^[3]。因此，DVT發生時間越短，溶栓越早，效果越好。另一方面溶栓的條件是血栓部位要有足夠的尿激酶濃度。由于尿激酶在體內半衰期只有16 min，并經肝臟代謝，所以常規采用全身淺靜脈滴入尿激酶后，尿激酶至深靜脈血栓部位的有效濃度明顯降低，很難達到好的治療效果。筆者在患側肢體建立靜脈通道，采用患肢淺靜脈加壓溶栓方法，人為造成淺靜脈回流受阻，使尿激酶通過交通支進入深靜脈，這樣能保證藥物在不受任何影響的前提下，以最大的血藥濃度經過血栓形成部位，達到最好的溶栓治療效果。并降低了全身出血并發癥的發生率。如果溶栓時機恰當，85%~90%的病例血栓將完全或部分溶解，進而最大限度降低深靜脈血栓形成后遺癥的發生率^[4]。本組有效率為93．3%。

總之，筆者認為采用患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓有效，符合血管局部解剖和生理的實際情況，而且容易實施，值得在臨床上推廣使用。

參 考 文 獻

［1］ 柳志紅，陳白屏.下肢深靜脈血栓形成診治現狀.中國循環雜志，2002，17(2)：114.

［2］ 董國祥.實用血管外科學及護理學.中國醫藥科技出版社，1995：202-203.

［3］ QIGY，D aiY，Liu X，et al.Clinical observation of ascending intravenous thrombolysis with urokinases for deep vein thrombosis.Shanxi J Med，2004，33(4)：341-342.

［4］ 英新天.介入技術在下肢深靜脈血栓形成治療中的應用.中國實用外科雜志，2001，21（5）：268-269.