原發性干燥綜合征合并甲狀腺疾病的臨床研究

袁鳳易　徐　丹　洪小平　劉冬舟

【摘要】 目的 探討原發性干燥綜合征合并甲狀腺疾病的發病率、臨床表現及自身抗體等情況。方法 分析56例原發性干燥綜合征患者的臨床表現、甲狀腺功能，其中37例檢測了抗甲狀腺抗體。結果 18例(32．1%)患者有甲狀腺功能異常。其中10例為原發性甲狀腺功能減退癥，6例為亞臨床甲狀腺功能減退癥，2例表現為甲狀腺功能亢進。PSS合并甲狀腺功能異常患者與PSS甲狀腺功能正常患者相比臨床表現差異無統計學意義（P>0．05），但前者紅細胞沉降率升高、免疫球蛋白G升高明顯(P<0．05)。37例患者行抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）檢查，分別有10例（27．0%）、13例（35．1%）陽性。兩組患者相比TGAb、TMAb陽性率差異有統計學意義（P<0．05）。結論 原發性干燥綜合征與甲狀腺疾病常同時存在，臨床上應給予重視。

【關鍵詞】原發性干燥綜合征；甲狀腺疾病

原發性干燥綜合征（primary sj塯rens syndrome，PSS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床除有唾液腺和淚腺等外分泌腺受損功能下降而出現口干、眼干外，尚可合并甲狀腺疾病。同時，甲狀腺疾病特別是橋本氏病、Graves病等自身免疫性甲狀腺疾病常伴發其他自身免疫病，以干燥綜合征最為常見。本文檢測了56例PSS患者的甲狀腺功能，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 研究對象 2000年1月至2007年12月本院風濕免疫科門診及住院的PSS患者共112例，均符合Fox診斷標準。其中56例檢查甲狀腺功能，37例檢查抗甲狀腺抗體。56例患者中，男2例，女54例，年齡25~75歲，平均（41．3±15．1歲。病程2個月~18年，平均(5．3±5．1)年。

1．2 臨床資料及檢查方法 記錄患者性別、年齡、病程、臨床表現等，檢測血常規、尿常規、肝腎功能、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、免疫球蛋白(immune globulin，Ig)及補體(C3、C4)等。甲狀腺功能檢測包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（thyrotropic-stimulating hormone，TSH）；甲狀腺抗體包括抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody，TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(thyroid microsomal antibody，TMAb)，檢測方法均為放射免疫分析法。抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)采用間接免疫熒光法檢測。抗SSA、抗SSB采用免疫印跡法檢測。部分患者行甲狀腺B超檢查。各檢測值參考同期的正常值。

1．3 統計學方法 用SPSS 12．0統計軟件進行統計學處理，計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數及百分數表示。組間計量資料的比較采用成組t檢驗，率的比較用χ²檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 甲狀腺功能情況 56例PSS患者中，18例(32．1%)患者有甲狀腺功能異常，38例(67．9%)甲狀腺功能正常。18例甲狀腺功能異常患者中，10例FT3和/或FT4降低伴TSH升高，6例FT3、FT4正常而單純TSH升高，2例FT3、FT4均升高伴TSH降低。

2．2 臨床表現與輔助檢查 在18例甲狀腺功能異常患者中，10例FT3和/FT4降低者，出現不同程度的畏寒、懶言、嗜睡、腹脹等表現，診斷為原發性甲狀腺功能減退癥，6例FT3、FT4正常而單純TSH升高診斷為亞臨床甲狀腺功能減退癥。2例FT3和/或FT4升高伴TSH降低的患者有不同程度的多汗、怕熱、心悸、氣短及甲狀腺Ⅰ~Ⅱ度腫大，表現為甲狀腺功能亢進。2例TFT3、FT4降低伴TSH升高的患者經臨床及甲狀腺穿刺病理診斷為橋本氏病。18例患者中有甲狀腺腫大者8例，經B超證實甲狀腺小于正常2例。38例甲狀腺功能正常患者中有單純性甲狀腺腫大5例。經統計學分析，18例PSS合并甲狀腺功能異常患者與PSS甲狀腺功能正常患者相比口干、眼干、關節疼痛、發熱、齲齒、腮腺腫大、肺間質病變及肝腎功能異常等差異無統計學意義（P>0．05），但甲狀腺功能異常組出現畏寒（33．3% vs 5．3%）、懶言(33．3% vs 10．5%)、嗜睡(27．8% vs 5．3%)、腹脹(38．9% vs 5．3%)等臨床表現的陽性率與甲狀腺功能正常組相比差異具有統計學意義(P<0．05)。

2．3 兩組實驗室檢查比較 PSS合并甲狀腺功能異常組ESR升高、免疫球蛋白G升高明顯，與甲狀腺功能正常組差異比較有顯著性意義(P<0．05)，見表1。

2．4 兩組自身抗體比較 甲狀腺功能正常及異常的PSS患者ANA、抗SSA、抗SSB陽性率等方面相比差異無顯著性意義（P>0．05），共有37例患者行TGAb、TMAb檢查，分別有10例（27．0%）、13例（35．1%）陽性，甲狀腺功能異常組14例行TGAb、TMAb檢測，其中有6例TGAb陽性，8例TMAb陽性，而23例甲狀腺功能正常的PSS患者中僅有3例TGAb、4例TMAb陽性，兩組比較差異具有顯著性意義(P<0．05)，見表2。

3 討論

已經發現，PSS患者中甲狀腺功能異常較為常見，且主要表現為自身免疫性甲狀腺疾病^[1]。自身免疫性甲狀腺疾病一般包括常見的毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)，橋本氏甲狀腺炎等，橋本氏甲狀腺炎是導致原發性甲狀腺功能減退癥的最常見原因。早在1963年、1965年，Bloch KJ與Becker KL就分別報道了PSS合并自身免疫性甲狀腺疾病。隨著研究的不斷深入，國內外不斷報道PSS合并甲狀腺功能異常。研究發現，在自身免疫性甲狀腺疾病患者中，PSS的發病率是一般人群的10倍，在PSS患者中自身免疫性甲狀腺疾病的發病率是一般人群的9倍。PSS合并自身免疫性甲狀腺疾病主要是橋本氏甲狀腺炎，臨床主要表現為臨床或亞臨床型甲狀腺功能減退,血中出現甲狀腺抗體等。D Arbonneau F等^[2]報道在PSS患者甲狀腺功能異常的病例為30%，而唐福林等^[3]報道PSS合并甲狀腺功能異常者為36．6%，本組患者中有甲狀腺功能異常者為32．1%，與文獻報道相符。

自身免疫性甲狀腺疾病及PSS通常大多都有TGAb和TMAb水平升高。TGAb、TMAb與自身靶抗原結合，形成免疫復合物在甲狀腺中沉積，激活淋巴細胞，并浸潤甲狀腺，使其功能受損。抗體水平的升高在一些研究中得到了證實。Punzi等^[4]研究了121例PSS、74例類風濕關節炎患者及404例正常對照組，發現PSS患者TGAb和TMAb均升高。Perez等^[5]報道PSS患者中TGAb、TMAb的陽性率分別為18%和45%。而D Arbonneau F等^[1]研究了137例PSS患者及120例正常對照組，發現PSS患者中有24例（17．5%）TGAb陽性及35例(25．5%)TMAb陽性，明顯高于正常對照組。本研究亦發現TGAb及TMAb的陽性率升高,在PSS患者中分別為27．0%及35．1%，TGAb與文獻報道相比陽性率稍高，這可能與臨床工作中檢測TGAb及TMAb的患者多為甲狀腺功能異常的患者所致。同時本研究還發現甲狀腺異常的患者較甲狀腺正常組的患者TGAb及TMAb陽性率升高更為明顯。

文獻報道^[1]PSS患者中抗SSA陽性的一組患者伴隨甲狀腺疾病的發病率也高,從而提示抗SSA陽性的患者更要注意有無甲狀腺疾病,本研究未發現抗SSA與甲狀腺疾病的關系。本組患者中合并甲狀腺功能低下的PSS患者，ESR增快、IgG增高更為明顯，這與唐福林等^[3]的發現是一致的。同時，本研究中甲狀腺功能異常與甲狀腺功能正常兩組患者相比口干、眼干、關節疼痛、發熱、齲齒、腮腺腫大、肺間質病變及肝腎功能異常等差異無統計學意義（P>0．05），但甲狀腺功能異常組出現畏寒（33．3% vs 5．3%）、懶言(33．3% vs 10．5%)、嗜睡(27．8% vs 5．3%)、腹脹(38．9% vs 5．3%)等臨床表現的陽性率與甲狀腺功能正常組相比差異具有統計學意義(P<0．05)，因此提示在臨床工作中對于PSS患者中如果出現畏寒、懶言、腹脹等表現者要特別注意檢測甲狀腺功能。

自身免疫性甲狀腺疾病為器官特異性自身免疫性疾病,而PSS為組織特異性自身免疫性疾病,兩者在某些病理學、免疫遺傳學及血清學方面有許多相似之處。已公認為人類白細胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)與PSS的易感性有關,而自身免疫性甲狀腺疾病患者的甲狀腺細胞中，多具有HLA-DR抗原,該抗原的表達可激活自身混合淋巴細胞反應，說明在基因水平上PSS與自身免疫性甲狀腺疾病有共同的發病基礎。Kohriyama等^[6]還發現自身免疫性甲狀腺疾病和PSS的受累器官有相似的免疫病理學表現，甲狀腺和涎腺的上皮細胞都表現為活化的T淋巴細胞浸潤。并且這兩種疾病均為女性多見，說明性激素在這兩種疾病的發病因素中均起了重要的作用。因此有學者提出，橋本氏病是獨立的疾病還是PSS累及其他器官的一個表現。為了證實這個問題，Ichikawa Y等^[7]比較了橋本氏病、PSS及其他自身免疫性疾病的特點，發現PSS與其他自身免疫性疾病累及甲狀腺時的臨床特征、免疫學指標與橋本氏病的特點相似，且橋本氏病存在TGAb和TMAb,治療上除針對PSS外，還需針對橋本氏病治療，提示橋本氏病與PSS是兩種獨立但相互聯系的疾病。

PSS是一種全身性疾病，而自身免疫性甲狀腺疾病雖然目前認為是器官特異性自身免疫疾病，但此病可累及全身各個器官．故臨床醫師在診斷時應全面分析以免漏診和誤診，對于PSS患者特別是合并納差、畏寒、嗜睡、腹脹等表現者，應常規檢查甲狀腺功能，以及早發現，及時治療，同時，對患甲狀腺疾病患者也應常規檢查PSS的有關項目。

參 考 文 獻

［1］ Jara LJ，Navarro C，Brito-Zeron Model P，et al.Thyroid disease in Sj塯rens syndrome.Clin Rheumatol.2007,26(10):1601-1606.

［2］ D Arbonneau F，Ansart S，Le Berre R，et al.Thyroid dysfunction in primary Sj塯rens syndrome:a long-term followup study.Arthritis Rheum.2003，49(6):804-809.

［3］ 唐福林，汪國生，孫麗蓉，等.原發性干燥綜合征并甲狀腺功能異常的臨床分析.中華風濕病學雜志，1998,2(2):71-74.

［4］ Punzi L，Ostuni PA，Betterle C,et al.Thyroid gland disorders inprimary Sj塯rens syndrome.Rev Rhum Engl Ed,1996，63(11):809-814.

［5］ Perez B，Kraus A，Lopez G，et al.Autoimmune thyroid disease in primarySj塯rens syndrome.Am J Med，1995，99(5):480-484.

［6］ Kohriyama K，Katayama Y，Tsurusako Y.Relationship between primary Sj塯rens syndrome and autoimmune thyroid disease.Nippon Rinsho，1999，57(8):1878-1881.

［7］ Ichikawa Y，Fukuda R.Clinical and pathological features of Sj塯rens syndrome associated with autoimmune thyroid diseases.Nippon Rinsho，1995，53(10):2545-2550.