三種不同術式治療胃癌急性穿孔的療效分析

黃　新

【摘要】 目的 探討三種不同術式治療胃癌急性穿孔的療效。方法 40例胃癌急性穿孔患者，根據接受的不同術式分為穿孔修補術組、姑息性切除術組和根治性切除術組，隨訪并觀察術后并發癥、手術死亡率以及生存期。結果 本組病例并發癥發生率為7．50%，手術死亡率為5．00%。穿孔修補術組生存期明顯短于姑息性切除術組和根治性切除術組，兩組分別比較差異具有統計學意義(P<0．05)；姑息性切除術組生存期明顯短于根治性切除術組，兩者比較差異具有統計學意義(P<0．05)。結論 姑息性切除術或根治性切除術可明顯延長胃癌急性穿孔患者的生存期并改善預后。

【關鍵詞】胃腫瘤；穿孔；外科手術

お

Analysis on effects of three different surgical methods in acute ulcerations of gastric carcinoma

HUANG Xin.The Second Pepples Hospital of YoushanDistrict of Mianyang City，Sichuan 621004，China

【Abstract】 Objective To study on effects of three different surgical methods in acute ulcerations of gastric carcinoma.Methods According to being received three different surgical methods，40 patients with acute ulcerations of gastric carcinoma were divided into repair gastrectomy group，palliative resection group and radical excision group.Results The adverse effect rate was 7．50%and operative mortality was 5．00%.The duration of repair gastrectomy group was shorten than that of palliative resection group and radical excision group (P<0．05).And the duration of palliative resection group was shorten than that of radical excision group，and there were significant differences in two groups respectively (P<0．05).Conclusion The surgical methods of palliative resection and radical excision can last the duration of patients with acute ulceration of gastric carcinomas and improve their prognosis.

【Key words】Stomach neoplasms;Perforation;Surgery

胃癌急性穿孔是進展期胃癌的嚴重并發癥之一，是胃癌發生發展的結果，其發生率占急腹癥的1%^[1]。該病發生率低，術前診斷困難，同時伴有腹腔污染以及癌瘤細胞播散等可能性，再加上高齡人群比例大，合并癥及并發癥多，故外科治療不當可引起嚴重后果。筆者于2003年1月至2006年1月期間收治胃癌急性胃穿孔患者40例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2003年1月至2006年1月期間游仙區第二人民醫院收治的胃癌急性胃穿孔患者共40例，其中男 29 例，女 11 例；年齡35~84歲，平均 (55．20±5．61)歲；所有病例均表現為突發的腹痛和腹膜炎體征。33例(82．50%)X線檢查發現有膈下游離氣體；術前診斷胃癌穿孔15例，疑診胃癌穿孔13例，誤診為胃潰瘍病穿孔12例。發病時間：在發病 24 h 以內入院者30 例，24~48 h 者7例，>48 h者3 例。按照手術方式不同分為3組，即穿孔修補術組、姑息性切除術組和根治性切除術組，3 組患者的年齡、性別和病情等方面比較差異無統計學意義（P>0．05）。

1．2 術中所見 穿孔部位：胃小彎 24 例，胃竇部 8 例，胃大彎 6例，胃底部2 例，均是前壁穿孔。穿孔直徑0．5~3．0 cm，平均(2．58 ±0．46)cm，穿孔邊緣不規整；癌腫最大8 cm×5 cm×4．5 cm，最小3 cm×2 cm×1．5 cm，質地較脆硬，周圍可見腫大淋巴結；肝轉移3 例，侵犯胰腺3 例，廣泛腹膜轉移1例；全組病例均有咖啡色或血性腹腔積液，積液量 200~13000 ml，其中>1500 ml 者18例。

1．3 臨床病理分期及病理結果 本組高分化腺癌7例，中分化腺癌8例，低分化腺癌16例，未分化腺癌6例，印戒細胞癌3例。按UICC新TNM分期標準，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。

1．4 手術方式 本組接受穿孔修補術15例。姑息性切除14例，其中Ⅰ期切除8例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除9例，全胃切除4例。根治性切除11例，其中Ⅰ期手術7例，Ⅱ期手術4例；根2式胃癌次全切除術(D2)5例，根3式胃癌次全切除術(D3)6例。

1．5 統計學方法 計量資料采用方差分析，計數資料采用χ²檢驗，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 各組并發癥及死亡率 本組中術后出現各種并發癥3例(占7．5%)。穿孔修補術組出現胃出血1例1(占6．67%)，姑息性切除和根治性切除術組各出現 1 例肺部感染，并發癥發生率分別為 7．14%和9．09%。本組手術后死亡2例，死亡率為5．00%，其中穿孔修補術組死亡1例，原因為術后24 h 持續休克；姑息性切除術組死亡1例，系因胃癌穿孔72 h出現彌漫性腹膜炎和中毒性休克；見表1。

2．2 各組術后生存期比較 本組所有病例均獲得成功隨訪，隨訪2~5年。穿孔修補術組生存期明顯短于姑息性切除術組、根治性切除術組，兩者比較差異具有統計學意義(P<0．05)；姑息性切除術組生存期明顯短于根治性切除術組，兩者比較差異具有統計學意義(P<0．05)，見表2。

3 討論

胃癌穿孔發生率為3%~6%，發病率約占急腹癥的1%，占胃癌的0．9%~4%^[1]。穿孔最常發生于胃癌中晚期階段，但早期胃癌也可發生。由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質及細胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩固結構被嚴重損害。當出現胃內壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病灶時可誘發引起胃壁破潰；鋇餐、胃鏡檢查或介入治療也可能誘發急性穿孔^[2]。由于胃癌急性穿孔的患者年齡較大，穿孔時全身狀況欠佳，急診手術時缺乏充分準備，故多數預后不良。

胃癌穿孔術前診斷率不足40．00%，本組術前診斷15例，占37．50%，誤診原因包括：①發病前缺乏特異性的臨床表現，部分患者有類似潰瘍病的不規律上腹疼痛；②發病后對胃癌有診斷價值的輔助檢查難以實施，影響正確診斷；③對胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，體檢不仔細，滿足于潰瘍病穿孔的診斷。因此，臨床實踐中對于急性胃穿孔患者術前具有下列情況應考慮胃癌急性穿孔：①年齡>45歲，有短時間胃病史而突發急性彌漫性腹膜炎，或胃潰瘍病史長，體質量明顯減輕；②患者胃穿孔前一般情況差：有消瘦、貧血、納差、上腹悶脹不適和(或)有消化道出血表現；③腹穿液呈血性或咖啡色，鏡檢有癌細胞；④術前體檢或B超發現腹部腫塊。術中筆者發現胃癌穿孔有以下征象：穿孔大、邊緣不規整，穿孔灶直徑大多數在 2．0 cm 以上；穿孔邊緣質硬脆、不易修補且常伴有出血；穿孔周圍有較大腫塊環繞；周圍有腫大硬韌淋巴結；周圍臟器受侵粘連或腹膜面有多發種植結節；腹腔積液量較多，常呈咖啡色或血性。對可疑病例應常規快速冰凍病理檢查，以確定穿孔性質并決定手術方式。

根據患者的具體情況選擇合適的手術方式是延長患者生存期、改善預后的關鍵。本研究顯示，穿孔修補術組生存期明顯短于姑息性切除術組、根治性切除術組，兩者分別比較差異均具有統計學意義；姑息性切除術組生存期明顯短于根治性切除術組，兩者比較差異具有統計學意義，該結論與國內趙占吉^[3]、孫可望^[4]、溫濟民^[5]的報道基本一致。既往認為腫瘤已穿透漿膜面，腹腔常有游離癌細胞存在，易引起腹腔種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，且患者多存在營養不良、免疫功能低下、低蛋白血癥等情況，故在治療上多采取保守的單純穿孔修補術。但由于胃癌穿孔多見于分化不良的腺癌，且呈浸潤生長，不易形成纖維組織；同時穿孔的孔徑常較大，周圍胃壁炎性水腫較嚴重，不易耐受縫線的張力牽拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽門梗阻，存在著胃內壓力的增高因素，故單純的穿孔修補術后有再次穿孔和胃出血的可能。本組行穿孔修補術患者術后胃出血1例，另有1例術后24 h 持續休克而死亡；且隨訪發現穿孔修補術患者生存期明顯短于其他兩種手術方式，提示該術式不利于患者的康復。姑息性切除術的缺點是手術切除不徹底，但它可改變機體與腫瘤的比勢，改善生存質量，為以后的綜合治療創造條件，且還杜絕了再穿孔及再出血發的可能性。Korenaga^[6]等也認為姑息性胃切除不僅可減輕機體的腫瘤負荷，而且有利于提高術后化療等綜合治療的療效，延長患者的生存期。本組姑息性切除14例，并發癥發生率為7．14%，術后生存期明顯優于單純修補術。根治性切除術是惟一有可能治愈胃癌的手術方式，Gentsch^[7]等認為胃癌穿孔根治性切除術后的患者生存期與擇期手術患者無差別，但應嚴格掌握適應證。本組11例接受了根治性切除術，隨訪發現接受該手術方式的患者生存期明顯優于前兩種術式。本組中三種術式手術并發癥和死亡率無統計學差異，可能與樣本低有關，值得進一步探討。

總之，筆者認為胃癌穿孔的外科治療，除穿孔時間過長(>24 h)，腹腔嚴重感染、中毒癥狀明顯或者合并有嚴重內科疾病不能耐受較大手術者外，一般應首先選擇姑息性胃部分切除術或胃癌根治性切除術。

參 考 文 獻

［1］ 祝智軍.胃癌穿孔的外科治療.中華胃腸外科雜志，2001，4(1)：48.

［2］ 許慶文，蘇學軍，魯玨.胃癌急性穿孔48 例的臨床分析.中華普通外科雜志，2003，18(6)： 375.

［3］ 趙占吉，王國良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療(附68例報道).解放軍醫學雜志，2008，33(7)：876-877.

［4］ 孫可望，鄒壽椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治療.中華急診醫學雜志，2004，13(7)：489-480.

［5］ 溫濟民，劉憲法.胃癌急性穿孔的外科治療探討.齊齊哈爾醫學院學報，2003，24(10)：1109.

［6］ Korenaga D，Okamura T，Baba H，et al.Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs.Br J Surg，1988，75(1)：12.

［7］ Gertsch P，ChowLW，Yuen ST，et al.Long-term survial after gastrectomy for advanced bleeding or perforated gastric carcinoma.Eur J Surg，1996，162(9)：723.