醫療機構醫療保險基金的管理探索

周博文 李尊奉

摘要:在社會保障制度中,醫療保障制度是其中重要的組成部分,如何保障各項醫療保險基金的安全完整顯得尤為重要。各級醫療機構作為醫療保險基金的直接使用者,如何使用好醫療保險基金成為其一個重要任務。文章從醫療機構應提高對醫療保險基金管理的重要性認識入手,認為醫療機構應通過加強醫療保險管理科室建設,建立健全各項醫療保險規章制度、加強監督檢查及建立相應的獎懲措施等手段,加強對醫療保險基金的使用管理,降低參保患者住院費用,減少醫療保險基金支付金額,保證醫療保險基金的安全完整,保障醫療保險制度健康發展。

關鍵詞:醫療機構;醫療保險基金;醫療保障制度

1月21日,國務院審議通過《深化醫藥衛生體制改革的意見》,決定三年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度等關系全市人民醫療保障的各項制度早已全面執行,隨著醫療保險制度的發展與完善,醫療保險基金規模不斷擴大,醫療保險基金業務呈現多樣化、復雜化的趨勢,醫療機構作為各項醫療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現有醫療保險基金的使用管理規范化、制度化,使現有醫療保險基金在整個社會保障體系內發揮應有的作用,是我們醫療人員今后工作努力的方向。

醫療機構作為醫療保險支付環節的執行者,存在著種種道德風險。醫療保險經辦機構與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫診療過程與結果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫療機構在為參保人員提供醫療服務時存在違規行為提供了可能,使醫療保險基金的管理工作出現漏洞,不利于醫療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫療機構應做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫療服務,同時保證醫療保險基金的安全運行,醫療機構應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優質高效的醫療服務的同時嚴格執行各項醫療保險規章制度,不斷提高醫療保險管理服務水平。為更好地執行各項醫療保險規章制度,應指定一名院級領導負責基本醫療保險工作,并成立相應的行政管理機構,配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設施。由該機構負責配合醫療保險經辦機構做好醫療保險工作,共同做好醫療機構醫療服務的日常管理工作;做好醫療機構醫務人員政策宣傳工作,提高醫務人員對醫療保險基金管理的認識,加強對醫務人員的職業道德教育,培養高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫德醫風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量,盡可能地減少醫療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規章制度

為更好地執行各項醫療保險規章制度,做到醫療保險管理工作有章可循,醫療機構應制定相應的規章制度并嚴格執行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫療機構應專門制定醫療保險門診就醫管理規定和住院管理規定。門診管理包括醫療保險個人賬戶(醫保卡)的使用管理與特殊慢性病就醫管理規定。醫院應加強對經辦機構為其安裝的醫療保險刷卡機的管理,設專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現金及冒名使用醫保卡現象的發生。特殊慢性病的門診就醫應設立專門的就醫科室,對使用特殊醫療證就醫的參保患者做好身份識別,杜絕冒名使用特殊醫療證行為的發生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫療證就醫范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現象的發生,保證基本醫療保險門診費用的合理使用。住院管理規定,首先應建立嚴格的住院登記手續,做好參保患者身份識別,醫院醫療保險管理部門及有關科室工作人員要層層把關,做到人證相符、病證相符并嚴格執行簽字、蓋章等相關手續,堅決杜絕冒名住院和掛床住院現象的發生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫療保險基金的住院支付金額。參保患者住院期間,醫務人員應嚴格執行各項醫療保險管理規定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當的醫療收費行為。為此醫療機構可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規行為一經發現,便對相關科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫療保險管理規章制度,并做到嚴格執行,使醫務人員提高對醫療保險政策的認識,規范醫療服務行為,降低參保患者住院費用,從而降低醫療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監督檢查

醫療機構應自覺接受并主動積極配合各級醫療保險經辦機構的監督檢查工作。在參保患者住院后兩個工作日內,醫療機構醫療保險管理部門應到參保患者所住病房檢查該病人醫保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現象的發生。在參保患者住院期間,醫院醫療保險管理部門應定期對其住院治療情況進行監督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現象的發生。

醫療保險基金的管理工作是一項極其重要又復雜的工作,各級醫療機構為廣大參保患者提供直接的醫療服務,是醫療保險基金的直接使用者,只有提高認識、進一步規范醫療服務行為、完善制度、加強管理 、降低費用,并積極配合醫療保險經辦機構的管理與監督,才能最大限度地保證各項醫療保險基金的合理使用,從而保障我國醫療保障制度的健康發展。

(作者單位:萊蕪市中醫醫院)