努力從源頭遏制醫療部門濫用醫保資金

劉 丹

今年4月中旬,中央電視臺《焦點訪談》欄目播出了《男院長住進了女病房》,披露了安徽省蚌埠市傳染病醫院通過“掛床”方式騙取醫保資金的嚴重違規行為,一時間引起社會普遍關注。最近,北京市勞動保障局根據調查全市定點醫療機構結果分析,發觀定點醫院普遍存在超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內項目等問題,嚴重損害參保人員的利益,造成醫療資源浪費并影響醫保政策實施。我們有必要從安徽和北京出現的問題中,吸取教訓,做到防微杜漸。

一、必須高度重視醫療機構的“騙保”問題,有的放矢地研究應對之策

醫療保險基金是一塊“公共大蛋糕”,基金的組成包括參加醫療保險的職工個人、用人單位交納的醫療保險金,再加上各地政府根據自身財力大小投入的數額不等的醫療救助金。醫療保險基金著眼于對身患大病的住院病人的救助,其給付的基本政策是病人在定點的住院醫院出院后,先根據相關的醫療保險政策在醫院核銷一定的住院醫療費,當地的醫保中心再通過醫院的申請,按照住院病人的人頭數和住院次數,對醫院撥付相關經費。然而,就是這樣的“救命錢”,卻被一些醫院巧立各種名目騙取了。一些醫院通過分解住院人次,將本可一次住院康復的病人多次住院,通過增加次數騙取醫保基金,最多的一家醫院一個季度就通過“分解術”,增加住院次數70次;還有一些醫院通過降低入院標準,材料造假,將不符合住院條件的病人變成住院病人,騙取基金。而被曝光的“掛床”則是騙保的一種極端手段,是指虛設住院病人,醫院把參保人的醫保卡拿來辦住院手續,本人根本不住院,檢查、化驗、打針、吃藥等開銷都由醫保埋單。假病人住院的全部花費都變成了醫院的贏利,從而騙取醫保金。

從安徽省的調查看,按照安徽省目前對三甲醫院的醫保經費撥付標準,平均每個病人每次住院可撥付約5 000元。利用“掛床”手段進行欺騙,除去少量的由病人上交的住院門檻費(一般第一次為600元,第二次為400元,第三次為200元,以后逐次住院遞減,像被曝光的蚌埠市傳染病醫院的院長,三年掛床五次,門檻費可以降為零),其他就是醫院從醫保中心騙取的“純收入”。被《焦點訪談》曝光的蚌埠市傳染病醫院為了刺激大家參與騙保的“積極性”,出臺了“交200元住院門檻費,可以拿1 000元藥品”的土政策。醫院需要付出1 000元的藥品,但即使這樣,醫院的“純收入”依然可觀。至于“掛床”,基本是“空手套白狼”,醫院無須付出多少成本,就可騙取大量屬于公共財產的醫保基金,因此,這種騙保的手段,是一些經營不善、無法開拓正規醫療市場、甚至面臨倒閉關門的醫院被逼急了之后的“損招”。

二、必須切實加強醫保資金管理,從源頭上遏制醫療機構濫用醫保資金

醫保資金是百姓的救命錢,直接關系廣大參保人員的切實利益與生命健康安全。全國各地多家醫院的醫保資金被違規使用,給廣大參保群眾留下懷疑空間,也損害醫保信譽,其危害顯而易見,毋庸置疑。保障參保人員的合法權益,促進醫保事業健康、有序發展,是醫保監管部門的責任。醫保資金管理、使用本應有十分嚴格的程序。醫院為什么又能通過“超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內項目”這些并不高明的手段騙取醫保資金呢?唯利是圖、管理混亂是主要原因,但也暴露出一些醫保管理部門的監管疏漏。

按照職能,醫保管理部門負責監督醫保資金使用,然而由于體制的原因,醫保管理部門(一般是勞動保障部門)并不是醫院的直接上級,彼此之間沒有行政隸屬關系。醫保管理部門與醫院之間只是委托合同關系,醫保資金到了醫院賬戶以后,其管理使用權主要在醫院,醫保管理部門受定點醫保醫院點多面廣、人手缺乏及自身管理權限不足等因素的影響,對定點醫院的監管處于一種松散狀態。而且現行的醫保監管主要是對參保人員的醫療費用進行監督檢查,這種監督檢查,主要是在就診結束以后,對患者的病史與用藥情況進行監督。違規醫院可以憑借專業醫療衛生知識,也完全擁有足夠的時間從中做手腳。這樣的監管制度難免存在滯后性。由于監管工作松散、滯后,又缺乏制度、法律保障,導致定點醫院瞞天過海,挪用、套取醫保資金的事情時有發生。《焦點訪談》曝光蚌埠市傳染病醫院騙取醫保資金事件后,引發了人們事先沒有預料到的連鎖效應。4月14日一大早,合肥市醫保中心即公開約見當地眾多新聞媒體,首次向媒體全面曝光該中心掌握的當地醫院的大量騙保內幕。令人驚訝的是,今年第一季度,合肥市62家定點醫院共套取該市醫療保險基金177.7萬元,10多家違規嚴重的定點醫院被點名通報。該市醫保中心有關負責人說:“被點名的醫院是違規人次與出院人次比例較高的,不點名并不意味著沒有違規行為。”媒體也曾報道過,陜西延安大學附屬醫院將醫保專項資金,用于支付手機費、業務招待費、服裝費的丑聞。由此可見,當前,醫療機構騙保事件絕非個案,具有一定的普遍性。我們必須高度重視,切實采取有效措施加以解決。

三、努力健全和完善監管制度,堅決遏制醫療機構“騙保”行為

為什么這么多地方、醫院能夠不約而同地選擇“騙保”這條路,而且屢屢成功?簡單分析一下,我們不難發現制度不健全、監管不力是癥結所在。

從安徽省的情況看,如果嚴格按照當地醫保中心對定點醫院撥付的住院病人醫保基金救助費用標準,一些醫院在很多時候都要“倒貼”。很多住院的重病患者平均住院費用高達8 000多元,而目前的救助撥付標準是每人每次平均約 5 000元,醫院為此為每位病人要倒貼 3 000元。因此在實際操作中,醫院嚴格監控著病人費用的支出動態,一旦快要接近5 000元大關時,醫院就會想辦法讓病人轉院或是回家過一段時間再來住院,靠分解增加住院次數,讓醫院不致虧損或略有盈余。這種現象,我省也普遍存在。對此,醫保監管部門實際上很清楚,但因為地方的經濟條件有限,不可能一下子大幅度提高救助標準。導致一些地方的醫保管理部門對醫院的“騙保”行為只能是睜一只眼閉一只眼,讓一些醫院更加有恃無恐。為此,要想從根本上解決騙保問題,還得從完善醫保監管制度入手,把醫保監管關口前移,堵住監管漏洞。

一是盡快建立醫保定點醫院的退出機制。面對愈演愈烈的醫院騙保現象,建立醫保定點醫院的退出機制是大勢所趨。要嚴格按照有關規定,定期對各醫療單位執行醫療保險政策和具體操作情況進行公布,嚴格查處醫療違規行為,規范對定點醫院的檢查力度,對部分存在嚴重違規行為的定點醫院,將直接在媒體上進行通報,限期整改;對那些屢教不改的醫院,應堅決清理出定點醫院行列,不能只停留在目前的文字上。進一步完善工作制度和收費管理系統,從工作機制和技術手段上加強管理,防止和杜絕不合規或侵蝕醫療保險資金的行為。同時,針對現行醫保政策中存在的疏漏和不足,適時加以健全和完善,努力從制度層面堵塞各種“騙保”行為的發生。

二是切實加強相關制度的執行力度。一切處理措施得力的前提是對騙保行為的及時掌握,否則再嚴厲的制度也只能是“寶劍空懸”。要打破僅僅依靠群眾“舉報”的先天不足,強化具體操作層面的監督。要繼續實行醫保聯網,醫保管理部門通過網絡,對各定點醫院的住院人次、人均費用、病種費用、住院天數費用進行動態實時監控,再通過定期、不定期的現場檢查,把監控結果與監督檢查相結合,讓違規醫院受到應有在懲罰。強制各定點醫院嚴格執行各項規章制度,做到合理查檢、合理用藥、合理治療,以保障醫療質量和醫療安全。同時嚴格規范醫生的病案書寫,加強和重視住院病人原始病案資料的管理,避免出現病情處理記錄與臨床醫囑、收費明細與診療項目不一致的現象,以強化醫療服務管理,規范醫護人員執業行為。對于敢于違紀違規的醫院負責人和醫護人員,要協調衛生管理部門,給予嚴肅處理。

三是切實發揮各醫療機構醫保部門的作用。加強對入住本院醫保病人的管理,保障醫保病人權益。醫保病人住院期間,醫保工作人員應向病人解釋醫療保險的相關政策和法規、住院病人管理制度等,讓病人了解自己享有的權利和應盡的義務,嚴格執行醫保法規和醫院規章,并協助醫院共同做好病人住院期間管理工作。同時對醫護人員醫療行為進行監督,減少違規、違紀行為的發生。針對一些醫院醫保病人醫療費用項目記賬不規范、收費不合理、醫保基金支付不合規等問題,各醫療機構的醫保管理部門應對相關工作人員進行業務培訓,使其正確理解掌握醫療保險有關政策法規和醫療服務價格規范,提高政策水平和工作能力,增強崗位責任心,嚴格按有關規定劃分醫保基金支付項目,防止擠占醫保基金,以維護醫療保險法規、政策的嚴肅性。

四是不斷提高醫療機構醫擴人員的自律性。再好的制度、再大的執行力度,最終都要靠人來遵守和執行。因此,必須高度重視培養醫護人員的自律性,努力提高醫護人員自覺遵守相關規章制度的堅定性。要引導醫護人員繼續認真執行有關制度,提高醫療收費透明度,自覺接受社會和患者監督。醫保管理部門要定期深入定點醫院,宣傳醫保政策,及時了解新情況、新動態,幫助定點醫院解決工作中遇到的新問題,努力和各定點醫院的醫護人員打成一片,形成和諧愉快的工作氛圍。同時,要定期組織定點醫院的醫護人員進行醫保政策的培訓和輪訓,集中宣講醫保政策,不斷強化醫保政策的執行和監管,增強執行醫保政策自覺性。□

(編輯/永安;實習編輯/景玉)