湛江：醫(yī)保引入商保

提取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的一定比例，用于購買專業(yè)健康險公司的大額醫(yī)療補助保險，既放大了基本醫(yī)療保險基金，又提高了參保人員的保障水平。

公眾期盼的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革終于變成現(xiàn)實。

在公布的新醫(yī)改方案中，國家已經(jīng)明確指出要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。

湛江的一小步試點，在全國意味著什么？

緣起一體化改革

2007年9月，廣東省湛江市政府啟動了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化改革。2009年1月，湛江市實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行的模式，全市近80％人口被納入這一體系。

為了將這一模式擴大到新農(nóng)合領(lǐng)域，建立起以基本醫(yī)療為主、大額補助為輔的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，在經(jīng)濟相對欠發(fā)達的湛江市，政府通過在醫(yī)療保障體制改革中引入商業(yè)保險等市場手段，使563萬名城鄉(xiāng)居民在不增加個人負擔(dān)的情況下，享受到了更高水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，充分體現(xiàn)出商業(yè)保險對基本醫(yī)療保險資金的放大效應(yīng)。

“我們從去年開始與人保健康公司合作，為城鎮(zhèn)居民做了補充醫(yī)療保險。我市居民參加基本醫(yī)療保險有每人每年繳納20元或50元兩種選擇。”湛江市社會保險基金管理局政策咨詢熱線工作人員如是告訴記者。

湛江市社會保險基金管理局副局長馮志強介紹稱，“根據(jù)醫(yī)療保險基金情況，我們按照‘繳費不提高、待遇不降低、服務(wù)上層次、管理上臺階’的基本原則，提取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的一定比例，用于購買專業(yè)健康險公司的大額醫(yī)療補助保險，使城鄉(xiāng)居民在繳費標(biāo)準不變的情況下提高保障限額，這既放大了基本醫(yī)療保險基金，也提高了參保人員的保障水平。”

商保怎么融入醫(yī)保

“我去湛江考察的時候，當(dāng)?shù)厝私o我舉了個例子，一個農(nóng)民看病花了600多塊錢，為了報銷，找有關(guān)部門和人員簽字、蓋章，送掉了10來只老母雞，而且找了以后人家說，‘你就交20塊錢還報銷600啊？不行，給你報銷300就行了’，農(nóng)民很惱火。”人保健康總裁李玉泉坦言，這個事例雖然比較極端，但真實反映了以前參保人員報銷難、審批環(huán)節(jié)復(fù)雜的諸多問題。

為配合當(dāng)?shù)卣瑓⑴c推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，人保健康在不增加居民負擔(dān)的情況下，為所有參保民眾提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)。“當(dāng)時人保健康公司為湛江市提供了一整套經(jīng)辦管理補充醫(yī)保服務(wù)的方案。”李玉泉說。

具體內(nèi)容為，凡在湛江地區(qū)的社保參保人員交20元或50元，政府補貼90元，交20元的居民可以享受到100元起付、1.5萬元封頂?shù)尼t(yī)療報銷，交50元的居民享受到的報銷標(biāo)準同樣是100元起付，但封頂線提高到3.5萬元。

李玉泉說：“為了使湛江地區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運行能更好地發(fā)揮作用，參保人員能夠得到更大的保障，湛江市社保局在參保人員所交的20元里拿出3元錢搞補充醫(yī)療保險。這個補充醫(yī)療保險由人保健康來做。購買了這個補充醫(yī)療保險后，交20元參保人員的報銷限額由原來的1.5萬提高到了3.5萬，即原封頂線1.5萬到3.5萬的這部分由人保健康理賠。這相當(dāng)于把20元檔次的封頂線提高了，參保人員的負擔(dān)卻是一分錢都沒增加。”

原來參保人員的醫(yī)療費用報銷僅限于在本縣區(qū)醫(yī)院發(fā)生的費用，現(xiàn)在在湛江市全市范圍內(nèi)的172個醫(yī)院看病不僅可以報銷，而且結(jié)算很方便。

李玉泉表示，如果是1.5萬以下，屬于社保報銷的那部分，參保人員不用再拿票據(jù)來報，只要把自擔(dān)的那部分付給醫(yī)院，其它的由社保局跟醫(yī)院結(jié)算。超過1.5萬由我們健康險公司理賠，由人保健康跟醫(yī)院結(jié)算，而人保健康會預(yù)先撥款項給醫(yī)院，到年底多退少補再統(tǒng)一結(jié)算。

人保健康在當(dāng)?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險的費用審核、就業(yè)巡查、與醫(yī)院直接結(jié)算等專業(yè)化管理服務(wù)，方便了參保民眾的就醫(yī)治療和費用結(jié)算報銷，有效控制了不合理醫(yī)療行為，提高了有限的醫(yī)療保障運行效率。李玉泉特意補充道。

此外，由人保健康與社保部門共同開發(fā)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，可以對參保人員就醫(yī)行為實施全程監(jiān)控，防范了掛床住院、小病大醫(yī)等現(xiàn)象，減少了不合理賠付等。

模式可以探索

對于引入市場機制、與商業(yè)保險公司的這種合作，馮志強坦言，減少了政府管理成本，彌補了經(jīng)辦機構(gòu)管理力量的不足。而且，借助其專業(yè)技術(shù)力量、管理經(jīng)驗和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，合署辦公，共同管理，實現(xiàn)了資源共享和優(yōu)勢互補，有效整合了社會資源，提高了相關(guān)機構(gòu)的管理服務(wù)水平，方便了參保民眾就醫(yī)治療，提高了醫(yī)療保障體系的運行效率，實現(xiàn)了參保人員、政府、醫(yī)院和保險公司的四方共贏。–––––

業(yè)內(nèi)專家一致的聲音為，醫(yī)改最大的特點就是回歸公益性。回歸公益性以后，受需求差異性的影響，有些服務(wù)不可能滿足所有人的需求，從建設(shè)的機制體制來說，肯定要做一些政府購買的活動，包括商業(yè)保險模式也要進來發(fā)揮其資源優(yōu)勢。

湛江的這種模式無疑是可以探索的。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波表示：“多種體系多種規(guī)格的醫(yī)療保險體系應(yīng)該是提倡的，因為可以產(chǎn)生競爭，并通過競爭為投保者提供高質(zhì)、安全、有效的服務(wù)。鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)參與也很重要，他們可以起到補充政府投保的作用。”