推行醫(yī)藥分離的公共政策視角分析

摘要：“看病貴”、“看病難”是目前醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題，市場化改革使得在收入差距不斷擴(kuò)大的情況下，依靠向使用者收取費(fèi)用的機(jī)制越來越阻礙著低收入人群獲得均等化公共服務(wù)的機(jī)會。本文以醫(yī)藥分離政策為研究內(nèi)容，從公共政策視角分析醫(yī)藥分離政策的實(shí)施現(xiàn)狀及完善措施研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分離； 公共政策； 市場； 政府

中圖分類號：R-012 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Ａ 文章編號：1004-0544（2009）01-0076-03

一、 醫(yī)藥分離政策的提出

近年來，隨著中國市場化改革的不斷前進(jìn)，許多公共服務(wù)領(lǐng)域引入了市場化供給機(jī)制，市場化改革使得在收入差距不斷擴(kuò)大的情況下，依靠向使用者收取費(fèi)用的機(jī)制越來越阻礙著低收入人群獲得均等化公共服務(wù)的機(jī)會，醫(yī)藥價格虛高就是其中之一。醫(yī)療體制的市場化改革一方面提高了公共服務(wù)的效率；另一方面也引發(fā)了一系列令人堪憂的民生問題。而“醫(yī)藥價格虛高”、“看病貴”、“看病難”是目前醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題。在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中，長期存在著“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，就是在缺乏財(cái)政資金支持的情況下，醫(yī)院既看病，又賣藥，因而出現(xiàn)了藥品價格居高不下，群眾看病貴、看病難的問題。目前，我國實(shí)施的是醫(yī)院和藥品經(jīng)營合二為一的模式，使醫(yī)院因?yàn)榫哂须p重身份而造成了市場失靈，導(dǎo)致了以下三種結(jié)果。

1. 以藥養(yǎng)醫(yī)。隨著醫(yī)療體制的改革，國家對醫(yī)院的財(cái)政支持不斷下降，醫(yī)院每年的財(cái)政支持僅僅為其每年運(yùn)營費(fèi)用的15%，剩余的85%是通過醫(yī)院銷售藥品和提供醫(yī)療服務(wù)來獲得的，醫(yī)院的這種盈利方式，導(dǎo)致其在藥品銷售中追逐利潤最大化。由于醫(yī)院的雙重身份，使之在同生產(chǎn)企業(yè)和患者進(jìn)行交易時，具有很強(qiáng)的討價還價能力，得以維持其醫(yī)藥銷售的高利潤。

2. 滋生腐敗。醫(yī)院的雙重身份，使其在醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈中處于絕對優(yōu)勢地位，由于醫(yī)院（醫(yī)生）是患者的代理人，這就存在一個代理成本，難免會出現(xiàn)道德風(fēng)險，醫(yī)院（醫(yī)生）為了自己的利益，損害消費(fèi)者的利益，如：誰給的回扣多開誰的藥，醫(yī)生多開藥、開高價藥等等。同時由于醫(yī)院的盈利性，藥品銷售的多少直接關(guān)系著其自身的利益，對醫(yī)生的這些違規(guī)行為視若無睹，助長了這股風(fēng)氣，滋生了腐敗，造成藥品的流通成本增加，這是造成流通成本中不良成本的主要因素。

3. 藥品零售業(yè)競爭不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在我國藥品銷售85%是通過醫(yī)院銷售，5%是通過一些醫(yī)療所、社區(qū)醫(yī)院銷售，只有10%通過藥品零售店銷售。而在美國正好相反，20%通過醫(yī)院銷售，80%通過零售店銷售。我國零售店銷售的藥品占總的銷售比例太低，規(guī)模太小，在同醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)交易時處于劣勢，藥店很難和醫(yī)院抗衡與其進(jìn)行公平的競爭，藥品零售處于一種壟斷的狀態(tài)，造成醫(yī)藥零售業(yè)缺少競爭，缺乏降價的市場動力。

從上述分析中，我們可以看出醫(yī)藥不分、市場失靈導(dǎo)致了目前藥價虛高和看病貴、看病難等問題的出現(xiàn)。因此，在黨的十七大報告中對現(xiàn)有的醫(yī)療體制進(jìn)行一系列的改革，其中就提到了“醫(yī)藥分開”，［1］事實(shí)上是對醫(yī)藥分離政策的進(jìn)一步闡述。而最初提出醫(yī)藥分離政策的初衷是針對醫(yī)療衛(wèi)生制度中長期存在著“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，具體是指對醫(yī)院的藥品收入實(shí)行分開核算、分類管理，收支兩條線。在實(shí)施的過程中，醫(yī)藥分離政策的內(nèi)涵也在不斷完善，不僅僅是把藥房從醫(yī)院中搬出去，而是要徹底斬?cái)唷耙运庰B(yǎng)醫(yī)”模式下，一些醫(yī)生與藥品供應(yīng)商合謀抬高藥價的“利益鏈”。也就是說，醫(yī)藥分離必須有賴于相關(guān)制度輔助措施的到位，即首先要落實(shí)好政府在物質(zhì)資金方面的投入責(zé)任，來強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性；同時，還必須積極打破當(dāng)前公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療衛(wèi)生市場的局面，讓醫(yī)療市場處于良性的競爭狀態(tài)，也只有在競爭中才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的良性配置。任何有著良好初衷的改革，只有最終在實(shí)施過程中達(dá)到其目標(biāo)，才能稱得上是成功的。

二、 醫(yī)藥分離政策實(shí)施過程中的障礙

但醫(yī)藥如何分離，醫(yī)藥分離的目的何在，實(shí)施醫(yī)藥分離是否能夠解決“看病貴、看病難”？這些問題是我們在審視醫(yī)藥分離政策時需要去深思的。而事實(shí)上，在醫(yī)藥分離政策初步推行的過程中，遇到了如下一些障礙。

1. 在實(shí)施醫(yī)藥分離政策遇到的突出問題是出現(xiàn)用藥意外事件，責(zé)任主體較難判定及醫(yī)藥公司和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)系不協(xié)調(diào)。據(jù)悉，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，診療活動包括使用藥物，在醫(yī)藥分開前，醫(yī)院出現(xiàn)用藥意外引起不良后果，可依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行處理，明確責(zé)任后由相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。［2］而實(shí)施“醫(yī)藥分離”后，發(fā)生用藥意外或不良后果，出現(xiàn)藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互相推諉的情況。現(xiàn)行 “醫(yī)藥分離”政策的實(shí)施大多是在政府沒有增加投入、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)未作調(diào)整的情況下，由醫(yī)藥公司彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心減少藥品收益后實(shí)施的，對后者的正常運(yùn)營起到重要作用。一旦雙方在補(bǔ)償額標(biāo)準(zhǔn)上產(chǎn)生異議，不穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制將會直接影響改革的實(shí)施。

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購銷的利益紐帶依然存在及藥品流通局部形成壟斷。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制定院內(nèi)用藥目錄，在缺乏制衡的情況下，會與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體，不能有效改變過度用藥等問題。甚至?xí)?dǎo)致藥品流通局部形成壟斷。由于無法獲悉醫(yī)藥企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過招標(biāo)形式把握利益分成空間。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)在打開醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一重要的藥品銷售終端后，容易發(fā)生局部壟斷，出現(xiàn)供貨不及時、藥品質(zhì)量不過關(guān)等不規(guī)范行為。

3. 醫(yī)院與藥店贏利的生存方式。利潤獲取途徑轉(zhuǎn)變的順利與否決定著醫(yī)藥分離政策可否實(shí)施長久。醫(yī)院失去了藥房，失去了這個占自己收益將近50%的利潤來源；藥店要響應(yīng)政策所需，既要降低藥價，又要對社區(qū)貧困居民給予相應(yīng)的優(yōu)惠待遇，還要支付醫(yī)院一定的租金和員工工資等。總之，這么一個惠民政策一定會犧牲醫(yī)院和藥店的部分利益，迫使醫(yī)院和藥店要轉(zhuǎn)變盈利模式。醫(yī)院可以有更好的醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)療費(fèi)用的獲取，藥店可以通過平價和優(yōu)質(zhì)獲取規(guī)模效應(yīng)，向上游商家擠壓利潤，可是這些轉(zhuǎn)變需要一個痛苦的過程，一旦轉(zhuǎn)變失敗，或者遭遇變故，醫(yī)院和藥店長期以來一直作為贏利單位，是否有耐心和承受力來接受這些變故，是一個未知之?dāng)?shù)。

4. 人員編制問題難以得到妥善解決。按照相關(guān)規(guī)定，一旦施行醫(yī)藥分離政策后，醫(yī)院原先在藥房的工作人員將繼續(xù)從事藥品銷售工作，只不過由單位醫(yī)院轉(zhuǎn)到了企業(yè)藥店。在這種人事關(guān)系變更中，轉(zhuǎn)變工作隸屬單位的是藥房的工作人員，他們在醫(yī)藥分離中是醫(yī)院和藥店整合過程的難點(diǎn)。以前是醫(yī)院屬于事業(yè)單位，待遇和條件都是企業(yè)不可比擬的。可是醫(yī)藥分離后，他們就面臨著失業(yè)的困境。盡管他們最后安置在了藥店做銷售人員，但是身份和隸屬單位的轉(zhuǎn)變使他們對醫(yī)藥分離政策持有懷疑的態(tài)度。

三、 醫(yī)藥分離政策實(shí)施存在障礙的原因分析

任何一項(xiàng)公共政策的執(zhí)行都要受所處社會環(huán)境的影響和制約。適宜的環(huán)境當(dāng)然有助于公共政策的有效執(zhí)行；不適宜的環(huán)境必將妨礙公共政策的順利實(shí)施。任何公共政策系統(tǒng)的形成和運(yùn)行總離不開一定的環(huán)境。［3］醫(yī)藥分離作為一項(xiàng)具體的公共政策，在逐步實(shí)施和推行的過程中，遇到障礙，自然也是與一定的社會環(huán)境之間存在不相適應(yīng)的地方，具體原因如下。

1. 基本醫(yī)療制度不健全。在醫(yī)藥分離政策的實(shí)施過程中，沒有建立相應(yīng)的監(jiān)督輔助制度，長期以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常用的醫(yī)療收費(fèi)制度是按醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目收費(fèi)。這種按醫(yī)院或醫(yī)生實(shí)際提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量來支付醫(yī)療報酬的收費(fèi)形式，必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為維護(hù)生存或追求高額收入而提供“過度服務(wù)”如開大處方、做一些不必要的檢查和治療等，其是促使醫(yī)院“藥價虛高”、“看病貴”、“看病難”的經(jīng)濟(jì)桿杠。

2. 政策資源不充足。政策的有效執(zhí)行離不開一定的政策資源的支持。政策資源是有效執(zhí)行政策的基礎(chǔ)，又是檢驗(yàn)政策執(zhí)行效果的價值評價標(biāo)準(zhǔn)之一。政策資源主要包括人力、財(cái)物、信息和權(quán)威四種資源。而在實(shí)施醫(yī)藥分離政策的過程中，則表現(xiàn)出人力資源和財(cái)物資源匱乏，由于經(jīng)費(fèi)供應(yīng)不足，無法迎合醫(yī)藥分離政策需要大量的資金投入。

另外，信息是政策執(zhí)行活動的必要條件。政策執(zhí)行可看作是一個信息控制的過程，如果沒有政策執(zhí)行者與接受者之間的有效的信息溝通和交流，政策執(zhí)行將會失控，從而難以實(shí)現(xiàn)政策執(zhí)行的預(yù)期效果。但在醫(yī)藥分離政策實(shí)施過程中卻出現(xiàn)信息渠道的不暢通，由于在實(shí)施醫(yī)藥分離政策的前后中沒有注重患者及非患者的信息反饋，使得該政策在實(shí)施的過程中障礙重重，導(dǎo)致許多信息失效。

3. 藥品招標(biāo)采購政策的不完善。雖然衛(wèi)生主管部門也提出醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開經(jīng)營，鼓勵醫(yī)院憑技術(shù)賺錢，不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”。可是在實(shí)施醫(yī)藥分離政策的過程中仍舉步維艱。究其原因，主要還是利益之爭。以前為了鼓勵公立醫(yī)院的發(fā)展，彌補(bǔ)政府投入不足，允許醫(yī)院在政府的監(jiān)督下加價銷售，也就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。現(xiàn)在，政府逐一對醫(yī)院的藥品供應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)集中采購，盡管藥價因此降低不少，但由于要經(jīng)過藥品批發(fā)流通企業(yè)、代理商、分銷商等數(shù)個環(huán)節(jié)，與平價連鎖藥店直接從廠家和大型批發(fā)企業(yè)集中采購，藥品毛利率控制在10％左右相比，醫(yī)院藥價仍然高出許多。只要醫(yī)院的藥房還存在，醫(yī)生就會有吃回扣的可能，醫(yī)院的潛規(guī)則就會愈演愈烈。

四、 完善醫(yī)藥分離政策全面實(shí)施的有效措施

1. 全面推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革和建設(shè)。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，合理配置醫(yī)療資源，保障廣大人民群眾的基本衛(wèi)生保健權(quán)益，向全體居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系，與基本衛(wèi)生保健制度相銜接，構(gòu)成覆蓋城鄉(xiāng)居民、比較完整、具有中國特色的健康保障體系。［4］建立國家基本藥物制度有效治理我國醫(yī)藥秩序混亂、價格虛高、不公平交易、商業(yè)賄賂嚴(yán)重等問題，嚴(yán)格企業(yè)和藥品準(zhǔn)入，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全、有效保證醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、減輕患者負(fù)擔(dān)。建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，努力讓社會公眾分享公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。

2. 建立規(guī)范合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。由于醫(yī)院門診藥房收入占醫(yī)院總收入的比重較大，改為零售企業(yè)，將使醫(yī)院收入大幅度下降。當(dāng)前財(cái)政體制對衛(wèi)生部門的定額資助或定項(xiàng)補(bǔ)助卻微乎其微，特別是在貧困地區(qū)，這部分資金還未按時到位。由哪個部門、哪個方面對這部分收入缺口進(jìn)行補(bǔ)助，是一個亟待解決的問題。因此，要保障醫(yī)藥分離政策的順利推進(jìn)，需要加大政府對衛(wèi)生部門投入的力度，建立“財(cái)政補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制。據(jù)悉，2007年中央財(cái)政安排醫(yī)療衛(wèi)生支出312.76億元，比2006年增長86.8%，增長的幅度很大。［5］由于現(xiàn)階段我國醫(yī)療管理體制存在混亂，例如有衛(wèi)生部門管理的、有軍隊(duì)管理的、有單位管理的、有社會興辦的，這種“混亂”狀況使財(cái)政補(bǔ)償難以統(tǒng)一實(shí)施。因此，全面實(shí)行醫(yī)療和藥品分開核算，全面建立補(bǔ)償機(jī)制，需要通過改革來理順關(guān)系。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不平衡和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置不平衡，影響衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益，也要求必須對醫(yī)療服務(wù)成本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的量化計(jì)算，進(jìn)而使醫(yī)院盈虧水平得以衡量。

3. 有效運(yùn)用市場機(jī)制和政府監(jiān)管。醫(yī)藥分離政策的施行，需要有效運(yùn)用市場機(jī)制，同時也要發(fā)揮政府監(jiān)管的作用。一方面，要充分利用市場機(jī)制，加快民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，特別是非營利性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，以增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系的競爭活力，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營績效；另一方面，政府要通過制定規(guī)則，加強(qiáng)監(jiān)管，確保民營醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，要舉辦數(shù)量適宜的提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，參與市場競爭，以彌補(bǔ)市場功能的不足。在實(shí)施醫(yī)藥分離政策的過程中，重點(diǎn)實(shí)行政府、社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)公開采購醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，只有盡最大努力確保產(chǎn)品物美價廉的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)，才能成為被采購對象，而不論其性質(zhì)是公辦還是民辦。并以此來實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)藥資源的再分配，激活醫(yī)療服務(wù)市場活力，提高醫(yī)療市場的整體運(yùn)營績效，增加廣大人民群眾對醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)藥產(chǎn)品供給的滿意度。

4. 完善醫(yī)藥價格機(jī)制。醫(yī)院是在醫(yī)藥技術(shù)上緊密協(xié)調(diào)配合，在勞動上嚴(yán)密分工協(xié)作的有機(jī)整體，醫(yī)藥品的銷售不是獨(dú)立的經(jīng)營活動，它滲透著醫(yī)務(wù)工作者大量的辛勤勞動。［6］門診藥房改為零售企業(yè)后，實(shí)行單獨(dú)核算，使醫(yī)務(wù)工作者的這部分勞動無法得到補(bǔ)償，醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價值不能得到體現(xiàn)。所以，必須完善醫(yī)療價格體系，適當(dāng)提高基本醫(yī)療服務(wù)價格，提高的幅度應(yīng)盡量與社會公眾的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，對特殊醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按市場供求定價，以減少醫(yī)療服務(wù)的虧損。同時，進(jìn)一步完善藥品的定價制度，通過制定有效的價格機(jī)制，使藥品價格隨著其技術(shù)的成熟完善進(jìn)行不斷的調(diào)整，避免定價偏高造成藥價虛高現(xiàn)象。

5. 完善藥品的招標(biāo)采購政策。為了杜絕藥品在銷售過程中出現(xiàn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，政府要對招標(biāo)單位進(jìn)行嚴(yán)格的資格認(rèn)證，進(jìn)一步增加招標(biāo)藥品的種類和醫(yī)院的數(shù)量，增加招標(biāo)的透明度，同時對一些違規(guī)操作行為給予嚴(yán)厲的懲罰，力求達(dá)到招標(biāo)的公平、公正，減少中間的流通成本。在藥品的招標(biāo)采購的過程中，有責(zé)任強(qiáng)化醫(yī)療產(chǎn)品的公平有效供給，鼓勵市場參與和市場競爭，實(shí)行醫(yī)療產(chǎn)品供給的多樣化，進(jìn)而促進(jìn)藥品招標(biāo)采購政策的完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國共產(chǎn)黨第十七次代表大會報告[R].人民日報，2007-10-25.

[2]胡晉紅，羅天翔.藥品供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用的流通信息化[A].2004年中華醫(yī)院管理學(xué)會學(xué)術(shù)年會論文集[C]，2004，125-128.

[3]謝明.公共政策分析概論[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，1996.

[4]李鈴.國外醫(yī)療衛(wèi)生體制以及對我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的啟示[J].探討與爭鳴.2004，（21）.

[5]http://news.sina.com.cn/c/2007-03-06/045012438124.shtml.

[6]趙燕君.藥品流通體制改革若干政策分析[J].華東師范大學(xué)學(xué)報，2006，（3）.

責(zé)任編輯 梅瑞祥