爭議新醫改

新醫改方案一直爭議頗多，此次“意見稿”的公布又引發了新一輪的爭論，老百姓認為，新醫改“意見稿”重點不突出，只提出了原則性和方向性，是一個“看不懂”的方案。而專家對此的理解顯然更深入，更透徹。新醫改究竟改什么?

10月14日，幾經波折的新醫改“意見稿”開始公開征集意見，這份名為《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》)一經公布便備受指責，公眾的普遍看法是“看不懂”。“看不懂”有兩層含義，一是寫法過于“專業”，形同八股文。二是目的不明確，不具備可行性。北京大學法學院教授、衛生部專家委員孫東東解釋說，這份文件的標題是“意見”，而不是“方案”，要認認真真的去研究還是可以理解的。在專家視野中，《意見稿》被概括為“四梁八柱”。“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系；“八柱”指的是醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度。

醫改方案幾易其稿，各界褒貶不一，爭論不絕于耳。老百姓在“看病難、看病貴”的煎熬中盼來的《意見稿》又是如此晦澀難懂，醫改如何讓老百姓受益?醫改到底改什么，醫改的重點在哪?

基本醫療：十年未變的目標

從1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，到現在《意見稿》的公布，十年來醫改的目標都是為了實現全民基本醫療，只是提法盡相同。在1997的醫改方案中，其目標是“基本實現人人享有初級衛生保健，國民健康水平進一步提高”。而此次公布的《意見稿》的目標是“人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。”可以看出，時隔十年，中國的經濟發生了翻天覆地的變化，但是醫療衛生改革的目標依然停留在原來的水平。

目標可以宏觀，解決方案必須具體可行。由于《意見稿》沒有破解醫療改革中遇到的難題，更沒有提供解決問題的工具，甚至存在相互矛盾之處，所以被公眾稱為是一個“看不懂”的醫改方案。

其實，在專家眼里，新醫改方案并非很難理解。北京大學法學院教授、衛生部專家委員孫東東認為，《意見稿》的核心是“一個目標，四大體系和八個支撐。”一個目標是深化醫療、醫藥衛生改革的總體目標，這個目標的關鍵詞是“基本醫療”。但是這四個字雖然關鍵卻沒有新意，廣東省衛生廳副廳長廖新波曾在博客中說，人人享有基本醫療服務，一直是我們在探索和追求的，而我們離總目標的距離并沒有明顯拉近。有些設想已經在過去的20年一直在實踐。新方案如何實施，還需要在試點之后給予總結和完善才能全面鋪開……“新方案沒有興奮點”。

“不管是意見還是方案，宏觀的原則太多，沒有給出明確的思路很難讓老百姓明白，更難讓地方政府執行。”北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩表示，醫改方案總是籠統地說“我們既政府也要市場，既要效率也要公平，既要‘補供方’也要‘補需方’，其實很多方面是不可能并存的。”

“看病難”要從社區破題

對于新醫改方案，老百姓不只是“看不懂”，還有更多的“不信任”。《北京議事廳》聯合搜狐網做的調查中，有63.75％的人認為《意見稿》不能真正解決“看病難”的問題。

毫無疑問，新醫改要從當前十分嚴峻的“看病難、看病貴”問題人手，遺憾的是，這些焦點問題在《意見稿》中沒有針對性的回應。以前不同版本的醫改方案中，都提到過發展社區醫療，解決老百姓看病難的問題，此次《意見稿》也提到“大力發展社區衛生服務”、“逐步承擔起居民健康‘守門人’的職責。”可是為什么社區醫療衛生服務站門庭冷落呢?

衛生部專家委員孫東東在北京市范圍內做過調查：“說句良心話，看病難不難?難!難在三甲醫院。北京很多城區的二級醫院，上午十點以后就沒什么人了，更不要說社區醫院了。病人都往三甲醫院跑，看病能不難嗎?”

老百姓舍近求遠，越過社區醫院，跑到三甲醫院去，不是他們兜里錢多專挑貴的地方去，而是三甲醫院有好醫生、好設備、好技術。優質醫療資源沒有留在社區，《意見稿》也沒有提出可行的方案，光靠一個口號就想實現“小病不出社區”的分流作用怎么可能呢。老百姓習慣了看病最大化，先往“大廟”跑，“大廟的和尚會念經。”

由于資源配置等各方面原因，短時間內社區醫院很難完善起來。孫東東教授曾經提出一個方案，就是“三甲醫院‘帶’社區”，讓三甲醫院的醫生“沉”下去，實行三甲醫院和二級醫院相互轉診。比如，患者在北醫三院做了手術，做完手術后可以到中關村醫院休養，然后再回社區醫院定期檢查，讓三甲醫院的醫生定期查訪。這樣就能把病人留在社區了。

看病貴“病”不在醫院

“看病難，難在三甲醫院，看病貴，貴在買藥，醫生的勞動并不貴。一個藥品從出廠到病人手里，往往要漲十幾倍。這個利潤多被中間商拿走了，如果醫療體制改革把焦點放在如何壓低醫院的成本上，讓醫院賠錢運行是不可行的。”劉國恩說。

此外，醫院的公益性需要承擔許多義務，比如在救災的時候，醫院必須毫無保留地救治患者，但如果政府撥款不能如實到賬，醫院就要承擔這筆費用。而且，現在幾乎每個醫院都會有一些拖欠費用的患者，惡意欠費行為也時有發生，尤其是急診。這些開銷都要由醫院來背負。如果新方案在補償醫院方面僅僅盯著藥品，試圖通過藥事費等“結構調整”來彌補醫藥分開的話，百姓可能就成了醫院補償的提供者。

目前，我國藥品80％是由醫院賣出去的，因此，醫療體制中的種種矛盾都集中爆發在醫院中，但它不是最關鍵的，它是醫療產業鏈中下游的表現形式，如果不改上游體制，只談醫藥分家，會把現在的醫療服務體制徹底毀掉。劉國恩認為，醫院的管理，醫療設備包括釆購運行是市場經濟，提供服務又要求按計劃經濟，這是違反價值規律的。

因此，解決“看病貴”難題不能從壓低醫院成本下手，要從體制上尋求突破。孫東東教授開出的“藥方”是“從產權制度解決醫療管理體制問題”，他主張“保小放大”，政府主導一些基本醫療保障的醫療機構，高端醫院要進入市場，把協和、北大、人民這樣的大醫院放出去，他們的生存和發展肯定會比現在還要好。

醫保是重中之重

《北京議事廳》聯合搜狐網的調查顯示，在“您對醫改方案哪部分比較滿意(可多選)”的問卷中，23％的人選擇了“加快建設醫療保險全覆蓋”，這在五個選項中比例是比較高的。

北京大學政府管理學院教授顧聽也認為，在《意見稿》的“四梁八柱”中，最能看懂、最具體的亮點是“醫療保障體系”一項。《意見稿》的具體表述是，“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”看病貴就是一次支付的費用很高，有了醫療保險就可以分攤這筆費用，至少能夠在短期內得到緩解。隨著籌資水平的提高、保障水平的提高，看病吃藥的大部分費用由醫保機構來付，看病就不再貴了。顧昕稱，全民醫保是非常重要的，是改革的突破口。

醫改涉及多方利益，醫院作為直接的參與主體，也不能在改革中被壓制。而且隨著醫療服務的技術成本越來越高、看病越來越貴是一個必然趨勢。解決“看病貴”的問題，不能從價格控制上著手。要擴大老百姓的購買能力，去醫院看病，既不需要強行降價讓醫院賠本，又讓患者出得起錢，這是國家應該承擔的責任。劉國恩教授表示，建立一個人人參與的基本醫療保障制度，不要把壓力全都放在醫療服務機構上，讓民眾的大部分醫療費用由第三方，也就是醫保機構來支付，才是破解“看病貴”的良方。有了全民醫保，也不會出現拖欠醫院費用的問題，醫患矛盾少了，醫生更能全身心地為患者服務。

(本欄目與北京電視臺第5頻道《北京議事廳》聯辦。《北京議事廳》每周六，日19:53－20:13播出，每期20分鐘。首播一次，重播一次。)