印度如何實施全民醫保

現在世界上實施全民醫療保障的國家絕大多數是西方發達國家，特別是北歐實行高福利制度的國家。一個經濟上并不發達的國家能不能實現全民醫保呢?印度的醫療體系或許會給我們一些啟示。

印度醫療保障體系由公共醫療體系和私人醫療體系組成。

在印度，人們把國民健康看成是一項基本的權利，1949年印度通過的第一部憲法中明確規定所有國民都享受免費醫療。自印度獨立以來，在政府的大力推動下，實行全民醫療保障制度，醫療衛生事業成就顯著。2003年，全國有各類診療所和醫院16.3萬家，床位(公共和私人)達91.5萬張，登記行醫人員62.51萬人，登記護士83.6萬人。

對于印度這樣一個人均GDP只有965美元的國家(2007年)堅持實行全民醫療保障，實在不容易。印度和我國都是發展中大國，人口眾多，他們目前實施的全民醫保制度可能對我們有所啟發。

市民在政府醫院看

病基本是免費的

公共醫療體系首先包括：國家、邦(省)、地區、縣級和鄉五級醫院。政府在全國范圍向一級到三級醫療機構提供公共資金，這部分占印度衛生總支出的18％和印度GDP的0.9％。而印度政府提供的醫療保健服務的責任主要是由邦和中央政府承擔，其中邦政府承擔費用支出的3/4，中央政府負擔大概1/4。公共醫療衛生的責任主要在邦一級；中央政府和邦政府對他們共同負責的項目負有連帶責任。

市民在政府醫院里看病基本是免費的。掛號費1個盧比。免費醫療對印度這個并不發達的國家來說是不太容易的，政府醫院的目標主要是保證基本醫療，雖然有些政府醫院的條件是比較好的，但一般醫院環境不是很好，比私人醫院條件要差，藥品和診斷化驗手段相對貧乏，病人很多，需要排隊候診。但由于私人醫院的費用往往大大超過人們的支付能力，所以政府醫院一般是窮人的選擇。國家公務人員如不愿到政府醫院看病，可以選擇到私立醫院，而且可以按政府醫院收費的標準報銷一部分。

在農村，除了鄉級醫院外，主要是農村三級醫療保健網。早在20世紀80年代初期，印度政府就在全國農村逐步建立了三級醫療保健網，這是印度農村公共醫療衛生服務體系的基礎。醫療保健網包括保健站、初級保健中心和社區保健中心三部分。免費為大眾提供醫療服務。免費項目包括掛號費、檢查費，住院費、治療費和急診搶救的所有費用，甚至還包括住院病人的膳食費，但不包括藥費。

在這個三級網絡中較高一級的醫療機構負責下一級機構轉來的病人。最基層的保健站費用由印度的家庭福利部支付(包括醫務人員的工資)。初級保健中心和社區保健中心都由邦政府建立和提供財政支持。

每個保健站一般負責鄰近三五個村莊約3000～5000個村民。一般有兩名工作人員，提供疾病預防、計劃生育、婦嬰衛生和基本藥物發放等服務。

每個初級保健中心對應6個保健站，負責2萬至3萬名村民的醫療保健。每個中心由一名地方政府衛生官員和14名醫務人員和職員組成，一般設置有4—6張病床，負責治療病情較輕的患者。初級保健中心的職責主要是提供治療性、預防性、促進性和家庭福利性服務。同時，初級保健中心還負責對這6保健站站實行監管。

每個社區保健中心對應4個初級保健中心，大約負責10萬名農村居民，一個中心一般約4名?？漆t生，另外還配備有21名輔助醫療人員或其他職員，有30張病床并配有化驗室和基本檢查設備等。

社區保健中心無法處置的病人一般都送往設施較好、醫護人員齊備的地區醫院。一個地區通常有2～3個這樣的醫院。

應該看到印度農村的三級醫療網的結構體系不錯，但是它在實際運行中存在著覆蓋面不足、設施不足，醫療人員不足等方面的問題。

國家為市民提供的醫療服務只是較低層次的基本醫療保障，富裕階層可以選擇設備較好的私立醫院解決他們較高層次的醫療需求。非政府部門的員工和低收入階層就要依靠以下幾種方法來解決他們遇到大病時的困難：一是企業或單位為員工進行大病保險；二是產業工會的健康福利項目。這些工會各自設有福利基金，每年按照雇員工資的固定百分比從每個會員及其雇主那里收費?；鸢ㄏ驎T提供醫療、養老、傷殘、生育等方面的補助；三是社區為居民集體投保。

印度形成特色的“旅游醫療”產業

印度的私人醫院盡管水平或質量參差不齊，但私人醫院能得到政府的財政補貼和稅收減免，建筑用地優惠等。

近10年來，印度的私人醫療行業得到了快速發展，開設了不少家庭診所和只有幾個或10幾個床位的小醫院。這類診所和醫院的問題較多，有些并沒拿到合法執照，即使是合法的行醫人群中，許多人也基本沒有受過醫學訓練，很多診所衛生條件很差。存在著為了獲得行醫的執照，出錢賄賂掌握審批權官員的現象。

當然，也有相當多的私立醫院的規模較大，這些醫院條件好、醫療水平高。其費用占到了衛生總支出的82％和GDP的4.2％。私人醫院體系在不斷發展以滿足外國人和收入相對較高人群的需要。鑒于印度醫療費用普遍低(僅為歐美的1/10)，而且印度醫生一向在國際醫學界享有較好聲譽，所以很多外國人來印度治療，形成了印度特色的“旅游醫療”產業。

印度的醫療資源主要分布在城鎮。大約有75％的醫療資源集中在只有27％人口居住的城市地區。然而農村地區的疾病發生率是城市的兩倍。目前農村的基層保健站分布還不均衡，一些落后地區的農民必須行走6公里、甚至10公里以上才能獲得醫療服務。在這些農村提供服務的主體是私人醫生以及用宗教迷信方式給人治病的人。很多行醫人員沒有經過專業培訓，沒有醫療證書，并且缺乏管理。

實施《國家農村健康計劃》

為了提高國民的健康水平，印度在2005年開始實施《國家農村健康計劃》，旨在加強印度農村地區，特別是落后地區的醫療衛生體系的建設。該計劃提出在未來五年內，用于醫療部門的開支將從目前占GDP的0.9％增加到2-3％。力求增加政府的公共醫療健康開支，減少的地方性不均衡；充分利用保健網中的設備和人力資源；對保健項目管理實行分權和區域化；建立普遍性的公共健康服務體系，如婦女和兒童保健、衛生設施、飲用水提供、免疫和營養等方面的服務；注重加強印度的醫藥系統以推進醫療保健等。

具體做法主要包括：

——建立從中央政府到基層鄉鎮的至上而下的計劃執行指導機構，發揮政府和社會團體的力量，實施對項目的貫徹和監督。為了鼓勵社區參與醫院的管理，組成了各種層次的醫院管理社會團體；

——增設一些三級醫療服務機構，同時對現有公共醫療設施進行更新和維修。該計劃制定激勵機制以鼓勵各州政府能夠認真履行其職責。每個保健站每年獲得1萬盧比的公共資金用以維持運營，這些資金由村務委員會直接監管，初級保健中心則通過增加設備投入和解決人員緊缺的問題，努力做到24小時服務；

——在充實后的醫療保健中心，病人可以免費得到醫生的診療以及基本的常用藥，即便遇到重大疾病需要輸血或手術，患者也只需負擔其中的5％左右。如果病人生活在規定的貧困線以下，還可以動用“全國健康優惠基金”來得到全免費的治療。

——政府通過村務委員會推舉，選出衛生保健志愿者，這些獲得官方認可的志愿者經過培訓，志愿在社區服務(類似我們以前的赤腳醫生)。政府為每個志愿者配發一個裝基本藥品的工具箱。他們的主要任務是加強社區全面免疫、基本醫療，生育服務和嬰兒照料，預防傳染病，營養和衛生設施建設等。這些人沒有薪酬，但在不同的項目中對他們有一些激勵機制。

——加強對私人醫務人員的監督，對經授權的私人醫務人員提出行動指南。試行公私合作方式，以授權經營和合同等方式運營。

印度經驗對我們的啟示

一個經濟并不發達的發展中國家，要實行全民醫療保障，最重要的一點就是要把有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的地方，并且隨著經濟的不斷發展，逐漸加大投入。印度政府衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體，這是其醫療衛生體制相對公平的根本原因。印度的公共投入只占衛生總費用的17.9％，2005～2006年度政府用于農村地區公共健康事業的資金為1028億盧比(約合24億美元)，但按照世界衛生組織成員國衛生籌資與分配公平性評估排位，印度居第42位，遠遠高于中國的第188位。

政府財力有限，就要發揮非政府部門包括私人部門的積極性。印度的政策基礎是由政府保證基本醫療和衛生保健，同時注重大力發展私營醫療機構?；颊呖梢宰杂稍诠⒑退饺酸t療機構中選擇，而且可以折合報銷費用，既加強了不同機構之間的平等競爭，又方便了群眾的選擇。

印度醫療價格比我國低很多，主要是藥品價格低，大約只有我國的三分之一左右。究其原因，一方面是印度各醫院普遍重視植物類藥物的作用，這類藥物一般比西藥便宜不少；另一方面印度藥廠重視開發國外處于仿制期的藥品(即超過專利保護期的藥品)，這就直接降低了制藥的成本，減少了患者的負擔。

當然印度的情況還有很多不如人意的方面。我們應當很好地借鑒印度國家保證基本醫療的公平，通過市場多樣化實現補充和競爭的模式，制定適合我國特點的全國醫療保障體系。