走近判定腫瘤“善惡”的法官

病理學(xué)一方面作為一門(mén)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，研究疾病的病因、發(fā)生機(jī)理，為人類(lèi)認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律及防治疾病提供了重要的理論基礎(chǔ)；同時(shí)，病理學(xué)從創(chuàng)建之時(shí)起就在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中擔(dān)負(fù)了重要的使命，即同臨床醫(yī)生一起對(duì)各種疾病做出診斷，因此，病理學(xué)也是一門(mén)重要的臨床學(xué)科。這一觀念在國(guó)外早已普遍得到公認(rèn)，但在國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院仍然認(rèn)識(shí)不足。

Q 一般老百姓不知道病理科或不知道病理科是做什么的，病理分析與檢驗(yàn)科的公作是一樣的嗎?

周曉軍：實(shí)際上醫(yī)院病理科主要的作用就是診斷疾病。在國(guó)際上病理學(xué)都被當(dāng)成臨床學(xué)科，在我國(guó)卻經(jīng)常和檢驗(yàn)科混淆。病理研究并不是簡(jiǎn)單地為病人做“化驗(yàn)”，其實(shí)檢驗(yàn)科出的檢驗(yàn)報(bào)告與病理科發(fā)出的病理診斷報(bào)告有本質(zhì)上的區(qū)別。前者報(bào)告的是檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，現(xiàn)在很多數(shù)據(jù)是由檢測(cè)儀器做出來(lái)的，臨床醫(yī)生根據(jù)這些檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，再結(jié)合病人臨床的癥狀、體征，經(jīng)過(guò)綜合分析得出初步的診斷，而病理診斷報(bào)告是病理醫(yī)生應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合臨床各種信息(包括各種檢查結(jié)果)對(duì)各種疾病做出的病理診斷。因此，檢驗(yàn)科出具的數(shù)據(jù)是一個(gè)參考指標(biāo)，它不直接形成診斷，它是幫助臨床醫(yī)生來(lái)形成診斷的，而病理科的結(jié)果就是直接對(duì)疾病的一個(gè)診斷。

Q 病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生在工作中是什么關(guān)系?

周曉軍：長(zhǎng)期以來(lái)在國(guó)外醫(yī)院人們都稱(chēng)病理醫(yī)生是“醫(yī)生的醫(yī)生”。這一方面是因?yàn)椴±磲t(yī)生般不直接與病人打交道，而主要是同臨床醫(yī)生合作。另一方面也進(jìn)步強(qiáng)調(diào)了臨床與病理的密切結(jié)合。臨床與病理的結(jié)合不僅僅表現(xiàn)在診斷時(shí)的相互合作，還表現(xiàn)在治療上的共同參與。例如在對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)方面，由于所有腫瘤都是由病理醫(yī)生分類(lèi)命名的，最后診斷是病理醫(yī)生出的，所以說(shuō)病理醫(yī)生對(duì)每個(gè)病例的認(rèn)識(shí)最深刻。不同病理類(lèi)型的腫瘤其生物學(xué)行為，也就是良惡性的程度以及浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的能力都有所不同，同一類(lèi)腫瘤在不同的病人也可表現(xiàn)出不同的生物學(xué)行為，而這些因素對(duì)于正確判斷病人愈后，選擇合適的治療方案都是十分重要的。

Q 我們平時(shí)有什么檢查診斷是主要由病理醫(yī)生完成的呢?

周曉軍：病理學(xué)檢查主要包括病理組織學(xué)檢查，手術(shù)中病理診斷和細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查具有損傷小，快速等優(yōu)點(diǎn)，在大規(guī)模的疾病普查、體檢中運(yùn)用很多，對(duì)人體許多腫瘤(如宮頸癌)都具有初篩的作用。當(dāng)然，細(xì)胞學(xué)診斷也具有明顯的局限性，如假陰性及假陽(yáng)性，所以應(yīng)用在良惡性疾病的初步診斷中比較合適。如果要進(jìn)步確診的話(huà)，還應(yīng)該盡力采取常規(guī)活檢來(lái)證實(shí)細(xì)胞學(xué)診斷。

Q 常常聽(tīng)說(shuō)在一些腫瘤手術(shù)中，需要在手術(shù)中取切片活檢來(lái)判斷，這是一個(gè)怎樣的過(guò)程?

周曉軍：手術(shù)中病理診斷是采用冷凍切片或快速石蠟切片技術(shù)在病人手術(shù)中進(jìn)行快速病理診斷，對(duì)手術(shù)醫(yī)生決定手術(shù)方案具有重要的指導(dǎo)作用。這種檢查要求病理醫(yī)生具備很豐富的病理診斷經(jīng)驗(yàn)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，能在很短時(shí)間內(nèi)做出正確的判斷。當(dāng)然，手術(shù)中診斷由于時(shí)間短，取材有限，組織學(xué)圖像還是不如常規(guī)切片好。病理組織學(xué)診斷是對(duì)活檢組織或手術(shù)標(biāo)本制成的常規(guī)切片進(jìn)行診斷，是病理診斷中最重要的部分，在多數(shù)病例中都是最后的診斷。

Q 惡性腫瘤都叫“癌”嗎?

周曉軍：雖然大眾人群習(xí)慣上將所有惡性腫瘤都稱(chēng)為“癌”，但從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)角度人體實(shí)性惡性腫瘤基本分兩大類(lèi)，即癌與肉瘤，二者可以統(tǒng)稱(chēng)為癌癥。我們般把來(lái)源于間葉組織如脂肪、肌肉、骨和軟骨等稱(chēng)之為“肉瘤”，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤等，來(lái)源于上皮組織如胃黏膜乳腺腺體等的才稱(chēng)之為“癌”，如食道癌、乳腺癌、胃癌等。脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等都是良性瘤，可是一旦在它們的名字間加上一個(gè)“肉”字，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤等就是惡性腫瘤了。另有一類(lèi)來(lái)源于多種組織成分的惡性腫瘤，既不稱(chēng)癌也不叫肉瘤，而是在前面加上“惡性”兩字，如惡性畸胎瘤等，凡是來(lái)自胚胎細(xì)胞或未成熟組織的惡性腫瘤，均稱(chēng)為“母細(xì)胞瘤”，如肝母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等。此外，還有少數(shù)惡性腫瘤仍然沿用習(xí)慣名稱(chēng)，如淋巴瘤、白血病及黑色素瘤等。

Q 從病理上判斷腫瘤的良惡容易嗎?

周曉軍：這常常要比人們想象的要困難。病理需要一套專(zhuān)門(mén)的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，病理科醫(yī)生在顯微鏡下看每個(gè)人的病理切片，同樣是一個(gè)胃癌，每個(gè)人的圖像是不一樣的。反之，不同的疾病也可以表現(xiàn)為相似的圖像，這就需要經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)。有的病例良惡性差別較大，常規(guī)切片幾乎一眼就能看出，而有的病例，你即使采用了很多方法也幾乎無(wú)法鑒別。病理醫(yī)生做的是藝術(shù)工作，對(duì)很小的形態(tài)差異，有時(shí)要靠長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)并要很好地結(jié)合臨床才能看出來(lái)。

Q 僅憑病理檢查就能對(duì)所有的腫瘤進(jìn)行良、惡性質(zhì)判斷嗎?

周曉軍：不可能。并非所有的活檢或手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)檢查最終都能得到完全確診。無(wú)法確診的原因

方面與任何一種疾病的自然病理發(fā)展過(guò)程有關(guān)，活檢可能取自于腫瘤尚未完全發(fā)展起來(lái)的時(shí)刻，因此缺乏診斷生組織學(xué)特點(diǎn)：或者是由于臨床醫(yī)生活檢取材不合適也會(huì)造成病理診斷出現(xiàn)困難，無(wú)法確診。再者，新的腫瘤不斷出現(xiàn)，人類(lèi)完全認(rèn)識(shí)其生物學(xué)行為還要有一段時(shí)間，或者要積累足夠多的經(jīng)驗(yàn)，因此，即使采用了所有先進(jìn)的病理診斷技術(shù)仍然不可能對(duì)所有腫瘤性質(zhì)都做出準(zhǔn)確判斷。

Q 腫瘤良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有變化嗎?是否有介于良惡性之間的腫瘤?

周曉軍：隨著人們對(duì)某種腫瘤認(rèn)識(shí)的深化，長(zhǎng)期或更多病例的觀察經(jīng)驗(yàn)的積累，或是新的技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)每隔若干年(快的3～5年，一般5～10年)都會(huì)有不同程度的變化。按照新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能有些過(guò)去診斷為高度惡性的腫瘤現(xiàn)在認(rèn)為是低度惡性，甚至屬于良性的了，也會(huì)有些過(guò)去診斷為良性的現(xiàn)在認(rèn)為是低度惡性腫瘤了。

除了明確的良性和惡性腫瘤之外，的確還有種介于良性和惡性之間的交界性腫瘤。所謂“交界性腫瘤”是指在組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為上介于良性和惡性之間的一類(lèi)腫瘤或病變。少數(shù)情況下由于各種原因無(wú)法明確診斷，或病理醫(yī)師不愿意承擔(dān)太大風(fēng)險(xiǎn)，診斷中留有余地，也會(huì)暫時(shí)稱(chēng)之為“交界性腫瘤”或“潛在惡性腫瘤”。

Q 做為患者，如何盡可能地避免腫瘤良惡性判斷的失誤呢?

周曉軍：首先患者應(yīng)該對(duì)疾病良惡性判斷的過(guò)程有所了解，應(yīng)該知道病理診斷對(duì)于判斷良惡性疾病具有重要的意義，因此，人體上取下來(lái)的任何組織都應(yīng)該進(jìn)行病理檢查。懷疑為惡性的肯定會(huì)做病理檢查的，即使是不懷疑有惡性腫瘤的組織也應(yīng)該進(jìn)行病理檢查，以利于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，實(shí)際上開(kāi)始以為良性但最后病理證實(shí)是惡性的病例屢見(jiàn)不鮮。由于病理診斷并沒(méi)有非常恒定統(tǒng)一、完全客觀的標(biāo)準(zhǔn)，在許多情況下要依賴(lài)于病理醫(yī)生主觀和經(jīng)驗(yàn)性的判斷，因此對(duì)于良惡性鑒別十分困難或存有疑問(wèn)和分歧的病例應(yīng)該尋求更多的病理醫(yī)生尤其是有專(zhuān)長(zhǎng)的病理專(zhuān)家會(huì)診，以得到及時(shí)的確診或減少誤診的幾率。

編輯 徐 瑩