醫學生臨床實習現狀和對策及認知心理學在其中的應用

臨床實習是醫學教育工作中的重要環節，是醫學生從課堂走向病房、從理論走向實踐的過渡階段，是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，是將醫學生培養成為合格的臨床醫師的關鍵時期。迅猛發展的醫學事業要求培養高素質和具有創新能力的醫學生，作為實踐性很強的一門學科，必須走理論知識緊密結合臨床的教學之路，因此，臨床實習對醫學生的成長極其重要。同時，醫療市場化、教育模式及就業形式的轉變，對當前的醫學生臨床實習也提出了新的要求。本文就影響臨床實習的因素及原因作簡要分析，并提出相應的解決措施，并將認知心理學運用于臨床教學中，以期培養出更多更好的適應臨床的醫療人才，同時為提高臨床帶教水平提供一定的借鑒。

一、醫學生臨床實習的現狀

1.實習目的不明確。

對醫學生來說，進入臨床實習前所學的基礎理論和臨床知識是相對獨立和分散的，造成對所學知識理解和記憶相對比較古板，而當真正接觸到臨床實際工作時就暴露出了基礎概念含糊不清、基本理論似懂非懂、知識點不連貫、思維邏輯性差等問題，對臨床實習階段重要性認識不足或認識模糊。查房過程中不看病人，只是機械被動地跟隨老師巡視病人，不善于獨力思考，不善于主動發現問題和提出問題，不能獨立分析和解決問題。因此，學生在實習過程中始終處于被動狀態，不能將所學的醫學基礎理論知識與具體臨床實際相結合，最終挫傷了實習的積極性。調查發現，實習生解決臨床問題的方法與高年資醫生有明顯的不同。實習生把一個問題分解成幾個小問題并分別分析，再試圖把結果結合起來以解決整個問題。相反，高年資醫生具備系統的認知框架，可以從總體上把握病人的病情，而不需要拆開處理，后者的方法比前者有效得多，需要的步驟也較少，發生失誤的概率亦較低。

2.考研、就業與實習的沖突。

高校的大規模擴招和大學教育的大眾化，使在校生和畢業生數量較前均呈大幅度增加，就業難度相應增加。面對當前嚴峻的就業形勢，使很多實習生花費大量的時間和精力在求職招聘上，導致實習期間出現三天打魚兩天曬網的現象。此外，為了考高一些的學歷以期能留在大中城市工作，應屆本科畢業生考研的人數也逐年上升。一部分同學在考研的同時，忽略了實習的重要性，對實習采取應付的態度。醫學生的臨床實際工作能力和動手能力明顯不足。

3.醫患關系變化對實習產生影響。

患者對自主權、隱私權等自我保護的意識逐步增強，患者有權選擇醫師，且只有在患者知情同意的基礎上，才能進行示教、觀摩和操作，在臨床實習中，常有患者看到帶教醫師帶著實習醫生到病房查房就“恐懼”，甚至“逃避”，不愿意配合甚至拒絕床邊實習，使醫學生失去了很多實踐的機會。醫療糾紛的增多使醫院在實習教育方面不得不給予多方面的限制，臨床科室在實踐技能操作上，不得不盡量少安排學生動手，導致實習生看多做少，寫多說少，實際工作能力得不到鍛煉。

4.帶教教師的教學意識缺乏。

擔任醫學生臨床實習教學任務的部分臨床醫師帶教意識不強，帶教只是應付了事，工作能力差，對病人不負責任，對醫學生分派任務時總是頤指氣使、高高在上，對學生請教的問題不耐煩，從而造成帶教實習流于形式，學生學不到真正的東西，缺乏實習的熱情，甚至出現反感、不遵守實習紀律的現象。

二、對策

1.加強臨床實習管理。

通過對實習醫生管理規定和醫院規章制度的講解，使醫學生明確實習期間該做什么以及如何做好，從而保障實習計劃的順利實施和完成；通過進行擇業、就業與實習關系的專題教育，讓醫學生明白以往擇業、就業的情況和今后發展趨勢，醫療單位選人用人的基本要求、基本條件（如不僅要看醫學生的學歷，更看重醫學生的綜合能力等），以及順利通過就業考試、面試的基本要素，促使醫學生從臨床實習一開始就注重包括臨床能力在內的綜合素質和綜合能力的培養。

2.在臨床學習中運用認知心理學。

（1）認知結構的原理

“認知”，簡單說就是知識的獲得和使用。這首先牽涉到一個問題:知識在我們的記憶中是如何貯存的，也就是“認知結構”。認知結構是許多概念核心按照一定邏輯序列建立起來的一個有層次的“豎成線”、“橫成片”的縱橫交錯的網絡狀態結構，是一個不斷變化著的動態結構，隨著學習者認知活動的進行不斷分化、重組、擴大、加深和發展，逐漸變得精確和完善。認知結構的神經生物學基礎是神經細胞之間的聯系結構——“突觸”的可塑性變化。認知結構是知識獲得和應用的基礎。Ausubel研究發現，新信息的獲得主要取決于認知結構中已有的有關觀念；新信息與學習者認知結構中已有的概念相互作用才得以發生新舊知識意義的同化；已有的知識和認知結構是深入學習的必要前提；認知結構不完備，是造成學習困難的一個重要因素。實習生要學會主動地通過各種方法自我激活以前所學過的知識并將其作為理解新知識的基礎。此外，要注意主動將知識中陳述性知識轉化成產生式知識。醫學生只有自己發現臨床知識的意義并將之納入原有認知結構中，加以整理協調、融會貫通，才是有意義的學習。我們發現，優秀的醫學生在臨床實習中往往在歸納常用治療方案、熟記藥物注意事項、總結操作步驟和技術要點等方面都很有特點。

（2）實習生要學會應用“注意”的策略

醫學實習生要學會“注意”，感官記憶可以貯存大量的信息，只是若不予注意，信息很快就會失去。要主動尋求“注意”，既要堅守病房，密切觀察病人病情改變和帶教教師的技術特點，又要運用多媒體計算機、網絡技術和人工智能等現代教育技術，打破時空和地域的限制，為學習提供形象逼真的環境、鮮艷生動的圖像、動靜結合的畫面、聲像同步的情景和智能性的啟發和引導，這樣才能產生濃厚的專業興趣，喚起高漲的學習情緒，深刻記憶相關知識點，增加了日后回憶和提取此信息的線索。

（3）實習生要學會應用“內省”的策略

“內省”是人對自己心理行為的自我觀察、自我體驗及自我完善的一種心理存在和活動的方式。具體來說，就是實習生在采集病史、收集實驗室結果之后，應該主動與同學或帶教教師討論診治思路，來幫助了解自己的思維過程，從而提高自己的能力；在科室交班和病例討論時，應當積極爭取機會發言，大膽表達自己的思想，也可以用MP3記錄自己的發言，下決心讓旁觀者來審視自己，批判地找出自己的缺點。此外，我們建議實習生應該養成記實習日記的習慣，在繁忙的醫療工作之外，記實習日記是比較痛苦的事情，但非常有必要。它可以對一天的學習進程、情緒、態度和狀態等等情況進行一次細致的內省，從而肯定自己的長處，認識到自己的不足，提高學習的自我監控能力；同時，及時地總結則是對一個階段的有效反思，從而優化自己的學習過程，對鍛煉臨床思維能力很有裨益。

3.提高臨床教師自身的素質，培養良好的醫德醫風。

臨床教師應端正教學態度，增強教學意識，必須通過不斷地學習，更新自身知識，調整知識結構，充實自己的能力以提高教學能力，并樹立良好的教師形象，培養高尚人格。工作中，須認真對待實習醫生，并結合個人工作經歷和成長過程，向實習醫生講述如何盡快完成從學生到醫生角色的轉換，在臨床診療過程中強調要“以人為本”，要求學生從病人角度考慮問題，學會與患者如何進行溝通，在理解病人的基礎上面對病人，同情病人，關心病人，愛護病人，還要注意培養學生的醫療安全意識和法律意識。

總之，臨床實習帶教是醫學生走出校門、走向社會，投身于醫療行業的重要經歷，作為醫學院校的醫師，應不斷總結臨床實習帶教中的經驗及教訓，以提高醫學生臨床實習質量，增強學校畢業生競爭力，擴大知名度，為國家為社會培養出更多更優秀的白衣天使。