公立醫院改革再破冰

[“醫本仁術”，古往今來，醫院承擔著救死扶傷的重大使命，但現實生活中醫院卻陷入了困境。經過2年多的討論醞釀，10月14日，新醫改方案的神秘面紗終于揭開，前衛生部副部長孫隆椿認為，“新醫改”架構已經確立，公立醫院開始進入新一輪改革期。]

歷時2年多，備受關注的新醫改方案一直在各種爭議聲中起草、修改、再修改。此次新方案公布后，批評聲依然不絕于耳。看完這份由6大部分、13000余字組成的改革方案，有人說“看不懂”，有人覺得“很傷感”。但此次新方案中提到要建立多元衛生投入機制，再次讓人們關注——公立醫院改制重組。

醫院改革面臨老問題

公立醫院改革歷來被視為醫改最艱難的一個環節，管辦分開、改革以藥補醫機制、規范公立醫院運行機制等，這些與公立醫院改革相關的問題也一直被方案制定者看作是“難點”。

上一輪醫療改革開始于1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》。在這份醫改方案里清楚明白地寫著：“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。而且諸如“發展社區衛生醫療”、“實行區域衛生規劃”等等，在這份舊醫改方案里其實早就被重點提及。與新醫改方案一樣，這份文件也提出：“中央和地方政府對衛生事業的投入，要隨著經濟的發展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度。”可實際情況是中國衛生總費用從1980年到2006年增長了68倍，同期政府和社會投入卻由78.8%下降到50.7%。政府投入的不足和缺位最終導致醫院要通過市場的手段收取運營經費，也是今日中國醫療弊端的根本原因之一。

由于醫療體制長期管制過嚴，使得醫療機構發展緩慢，醫療資源供應長期不足，并且資源分布不均衡，如何增加醫療資源的有效供給，解決群眾“看病難”，民營資本能夠多大程度的進入醫院領域，這些關鍵問題在新醫改方案中也沒有過多涉及。所以新醫改革方案將會繼續面臨上一輪醫改的老問題——如何保證這些條條正確的方案得以不加扭曲地執行？

有學者認為，本次意見稿的亮點是重新確立了公共醫療衛生的公益性質及其中的政府責任，這與上一輪被認為失敗的醫改方案有本質的區別，上一次醫改被視為市場化取向的方向性錯誤。《征求意見稿》提出，公立醫院改革將先在全國選擇部分地方或單位開展試點，再擇機在全國推行。而從有利于強化公立醫院公益性和政府有效監管出發，要逐步推行管辦分開，落實公立醫院獨立法人地位。

北京大學政府管理學院教授顧昕認為，改革醫療機構，恢復公立醫療機構的主導性，強化其社會公益性，迫使它們不追求收入最大化。但若單純加強對公立醫療機構的行政控制，可能削弱市場競爭，那么原本就沒有真正市場化的醫療服務業就會退回到計劃經濟的老路。為此，顧昕認為，只有設法讓民眾的大部分醫療費用由第三方，也就是醫保機構來支付，才是破解“看病貴”的唯一良方。

此次公布的征求意見稿仍處在擬定期，許多地方仍不是特別清楚，如收支兩條線的主體如何界定；此外，還有很多具體問題，如雙向轉診如何轉？如何將病患從三甲醫院吸引到社區醫院？都需具體配套文件予以解釋。

公立醫院不再“以藥補醫”

“以藥養醫”，是醫療機構長期存在的一種不正常現象，它導致藥品價格虛高不下，群眾看不起病。根據新醫改方案，今后公立醫院要實行醫藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補醫機制。

近十年來，公立醫院的收入結構也起了很大的變化。一方面，政府財政補貼比重下降，有些大醫院財政補貼只占到醫院總收入的幾十分之一甚至百分之一以下，變得無足輕重，只剩下象征性的意義；另一方面，醫療服務收費標準雖幾經調高，但醫院人力成本的增長率更快，門診掛號費、手術費、治療費以遠低于實際成本的價格收取，醫療服務實際上是虧損運轉。

目前，全國大多數的國營醫療機構服務經營的收入渠道有三條：政府財政補貼、醫療服務收費、藥品經營差價和大型設備檢查收費，在財政補償不足的情況下，醫院只能靠藥品批零差價和大型設備收費來補償。由于醫療機構只能從藥品銷售、醫療設備檢查和開展新特項目中得到補償，致使一些醫療機構的醫療行為發生扭曲。同時，大量的、并非必要的、收費昂貴的大型設備檢查增加了病人的醫療負擔，導致了醫療費用的上漲。

當然，醫療服務價格本身就是一個非常復雜的系統工程，而醫療服務價格和藥品價格之間更是非常復雜的，如果沒有全方面的配套改革、沒有體制上的深層次改革，那么在醫療服務價格漲上去的同時，藥品價格、醫療器械檢測費同樣不可能降下來。

《征求意見稿》指出，要建立健全藥品供應保障體系。未來，基本藥物將由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價并制訂基本藥物使用規范和臨床應用指南，要求各類醫藥機構按比例，使用目錄中藥物。專家指出，此舉有助于壓縮中間環節利潤，降低藥品價格。

在上一輪醫改中，正因為政府放開了價格，卻沒有放開市場進入，導致公立醫院形成壟斷，弊端重重，而民營醫院卻舉步維艱。如何使醫療體系在競爭中有活力、有效率，實現優勝劣汰，同時又能最大限度地降低全社會的醫療成本的老問題，又將是新一輪醫改中需要解決的。此外，由于公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，而藥品銷售收入又占到醫院總收入的40%以上，這便形成了為人詬病的“以藥養醫”機制。

多位業內人士在接受采訪時認為，這是方案的一個亮點。不過也有人擔心，改革方向是對的，但不意味著現狀就一定能夠得到扭轉，從公布的方案來看，“以藥養醫”的鏈條并沒有從根本上切斷。

按照方案，今后基層醫療衛生機構將實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”的財務管理辦法，同時探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付制等管理辦法。

在中國社科院工經所研究員余暉看來，“收支兩條線”是方案的一個模糊點。

“實行管辦分開，完善醫院法人治理結構，首先要明確所有者和管理者的職權。按照這一原則，未來的衛生行政部門承擔全行業管理者，而不是所有者的職能。但是如果實行收支兩條線管理，實際上又把所有者和管理者的職權聚攏到一起了。”余暉說。

余暉認為，總體而言，新醫改方案只提出了公立醫院改革的方向，具體操作還得通過試點來探索。在新醫改方案中，推進公立醫院改革試點被列為近期重點工作之一。