誤診冤案６宗“最”

策劃：本刊編輯部

執(zhí)行：張宇

指導(dǎo)專家：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師蘇惠萍

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院腹科教授萬德森

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授林治湖

眾所周知，診斷是有效治療疾病的第一步。診斷這一步出了問題，就好比南轅北轍，再怎么治療也是徒勞。然而不久前，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波在博文中稱：目前中國(guó)醫(yī)生的診斷有30%是誤診；如果在門診看病，誤診率是50%。此言一出，立即在社會(huì)上掀起軒然大波！

誤診是客觀存在的。那么，哪些疾病易被誤診？作為普通患者，為避免誤診，又該做些什么呢？請(qǐng)看本期特別策劃——

“冰山美人”的秘密

瑤瑤是公司有名的美女，高挑的身材，無可挑剔的五官，引得男員工們每天圍在她身邊打轉(zhuǎn)。然而，瑤瑤總是拒人千里之外，不跟大家過多交流。她每天換一套衣服，上班經(jīng)常遲到，每次從她身邊經(jīng)過，都能聞到很濃的香水味。她被同事們稱為“冰山美人”。

在公司里，我是唯一和她說話比較多的人，但我們也并非很好的朋友。直到那次公司組織溫泉度假，我才無意中知道了她的秘密和苦楚。

泡溫泉就要換泳衣，因?yàn)槭悄甑祝ザ燃俚娜颂貏e多，她占著個(gè)更衣間很長(zhǎng)時(shí)間不出來。我一急就把門推開了，一下子看見了她腰間有塊紗布，她正用繃帶把紗布綁在腰上，纏緊。我一看嚇壞了，馬上關(guān)上門退了出來。

10分鐘后她換好衣服出來了，走進(jìn)一個(gè)小池子獨(dú)自坐著。我一直為剛才的魯莽行動(dòng)很自責(zé)，就主動(dòng)過去跟她道了個(gè)歉，“剛才真對(duì)不起，我不知道你是在處理傷口。”此時(shí)的瑤瑤顯得很平靜，她說，那不是傷口，是糞口。

糞口？什么是糞口？我還傻傻地追問。她嘆了口氣說，糞口就是人工肛門，我是直腸癌，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)晚，全切了……

原來，3年前，瑤瑤發(fā)現(xiàn)自己有便血，以為是痔瘡，去醫(yī)院檢查的時(shí)候又因?yàn)楹π呔芙^醫(yī)生做直腸指檢，一直當(dāng)作痔瘡治療。便血持續(xù)半年多，她感覺癥狀更嚴(yán)重了，再次去醫(yī)院檢查，卻被確診為直腸癌，而且已經(jīng)失去了保肛手術(shù)的機(jī)會(huì)，只能做全切術(shù)，終身要帶一個(gè)人工再造的排便口，大腸的排泄物就從那個(gè)人工糞口中排出。

從此，她每天要花很多時(shí)間清理糞袋，為了掩蓋異味，她不得不噴上濃重的香水……而這一切，都源于那一次誤診。

事實(shí)上，誤診在全球都是無法避免的。英國(guó)學(xué)者維農(nóng)·科爾曼在著作《別讓醫(yī)生殺了你》中提到，2006年，美國(guó)有近10萬人因誤診而死亡，這個(gè)數(shù)字超過了兇殺、交通事故和絕癥。美國(guó)衛(wèi)生署統(tǒng)計(jì)顯示，在100名因心臟病發(fā)作死亡的患者中，只有53人生前得到確診。

雖然此后有不少醫(yī)學(xué)專家出面解釋，誤診并非有些人形容的那樣可怕。但誤診是客觀存在的，一些癥狀多變的疾病確實(shí)存在相當(dāng)高的誤診率。

也許您會(huì)說，誤診是醫(yī)生的責(zé)任，普通患者只能聽天由命。其實(shí)不然，患者恰恰是決定診斷正確與否的關(guān)鍵！如果普通患者具備一些疾病的相關(guān)知識(shí)，就能更好地理解醫(yī)生的意圖，配合醫(yī)生的問診和完善相關(guān)檢查，對(duì)正確診斷大有裨益。

“十人九痔”：最易引人誤入歧途

常言道“十人九痔”，確實(shí)，痔瘡十分常見，且常伴有血便。因此，人們常常把便血都?xì)w咎于痔瘡，而忽略了腸癌也有便血。因此，大腸癌被誤診的病例屢見不鮮，特別是年輕的大腸癌患者，在某些地方誤診率高達(dá)六七成。

如何區(qū)別兩種原因?qū)е碌谋阊兀?/p>

痔瘡便血常不伴有里急后重或肛門不適，且常有糞便排出后肛門滴血或噴血，顏色鮮紅，血與糞便不混合。

腸癌便血視癌瘤部位高低而不同，腫瘤血便常伴大便習(xí)慣、性狀（如大便變細(xì)）的改變，或里急后重、肛門不適，且糞便與血相混。若腫瘤靠近肛門，便血顏色較鮮，距肛門較遠(yuǎn)則顏色為褐色或暗紅色，有時(shí)呈果醬樣。

凡有便血，都應(yīng)找醫(yī)生檢查一下，不要自以為是，耽誤診治。如果醫(yī)師提出做肛門直腸指檢，患者應(yīng)積極配合，并最好做腸鏡檢查和活檢以確診。為早期發(fā)現(xiàn)腸癌，專家建議40歲以上的人群都能接受一次腸鏡檢查。

“心痛”：最變幻莫測(cè)的痛

醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，心臟病有時(shí)也有“假”。在心胸疾病的診斷中，最易被誤診的就是冠心病心絞痛。

在美國(guó)，每年約有500萬人因胸痛去看醫(yī)生，其中的多數(shù)（約300萬人）為非心臟原因引起的胸痛。但是，出現(xiàn)胸痛的癥狀時(shí)，人們首先想到的都是心血管病，因而被誤診為冠心病者甚眾。實(shí)際上，許多患者的胸痛并不是冠心病，而是其他疾病引起的，可稱為“非心源性胸痛”。常被誤診的主要有心臟神經(jīng)官能癥、食管源性胸痛、膽-心綜合征等。

◇心臟神經(jīng)官能癥

心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)衰弱在心臟方面的表現(xiàn)，發(fā)生率很高，約占心血管病的10%，多見中青年，以女性為多，尤其在更年期更為常見，多是患者神經(jīng)高度緊張、思慮過度、腦力疲勞、休息不佳引起植物神經(jīng)功能紊亂造成的。

鑒別要點(diǎn)心臟神經(jīng)官能癥的癥狀多變，胸痛時(shí)間與部位不固定（串著痛），愛出長(zhǎng)氣。此種胸痛與體力活動(dòng)無關(guān)，多在靜息時(shí)出現(xiàn)，痛的性質(zhì)呈針刺樣或悶痛，持續(xù)時(shí)間不一，短可為數(shù)秒，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)（口含硝酸甘油無效且心頭昏脹）。這些表現(xiàn)都與心絞痛有明顯區(qū)別。為進(jìn)一步弄清楚，也可作心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、冠脈CT等檢查，結(jié)果均為正常。

◇膽-心綜合征

膽道疾病可以引起類似心絞痛的癥狀，稱為膽-心綜合征，也常被誤診為冠心病心絞痛發(fā)作。在老年人膽道疾病中，出現(xiàn)膽-心綜合征表現(xiàn)者可高達(dá)70%以上。

鑒別要點(diǎn)與心絞痛不同，膽-心綜合征的心前區(qū)痛可突發(fā)突止，呈刺痛樣、陣縮性痛，多由上腹部放射至心臟部位，心電圖上可有心肌缺血表現(xiàn)（引起冠脈收縮），但患者不伴有恐懼感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，每次發(fā)作時(shí)間不一致，口含硝酸甘油不能安全緩解，而抗膽絞痛治療有效。

◇食管源性胸痛

在非心源性胸痛中，食管病變引起的胸痛最常見，大約占到了一半。最常見的食管源性胸痛主要有胃食管反流病、食管賁門失緩癥和食管裂孔疝。

鑒別要點(diǎn)與冠心病引發(fā)的心絞痛不同，食管源性胸痛多為臥位休息、夜間及在進(jìn)餐或飲水后發(fā)生，而活動(dòng)常可緩解。因此在進(jìn)餐、飲水后或多在臥位時(shí)出現(xiàn)胸痛的患者，如無心絞痛的客觀證據(jù)，應(yīng)想到胃食管反流病。食管鏡檢查是確定此病的重要方法。

咳嗽，最富有玄機(jī)的“小毛病”

咳嗽并不是什么大毛病，但其背后玄機(jī)重重，極易導(dǎo)致誤診誤治。以咳嗽為主要表現(xiàn)，常引起誤診的疾病有：

咳嗽變異性哮喘顧名思義，這是一種“變異”的，以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘。由于并不是以喘息為主要表現(xiàn)，患者壓根就沒想到自己的病和哮喘沾邊，極易將其與支氣管炎、結(jié)核等引起的咳嗽混淆，導(dǎo)致誤診誤治。

該病以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性干咳為主要癥狀，多在夜間或清晨發(fā)作，重者陣咳可達(dá)3～5分鐘，影響睡眠；在有誘因時(shí)（如劇烈活動(dòng)、冷空氣、甜咸飲食、特殊氣味、感冒等）咳嗽加重，誘因清除后咳嗽減輕；常有濕疹或鼻炎史，家族有哮喘史或過敏史；胸片正常或能排除引起慢性咳嗽的疾病（如結(jié)核等）時(shí)，更應(yīng)注意此病。

如高度懷疑本病，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，或用氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)性治療。咳嗽變異性哮喘治療應(yīng)按哮喘的規(guī)范化治療方案執(zhí)行，總療程最好維持在1年以上。

反流性食道炎咳嗽的病因竟然在胃，聽起來似乎有點(diǎn)不可思議。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，因反流性食道炎引起的咳嗽，約占慢性咳嗽的10％～20％，咳嗽甚至可能是胃食道反流病的唯一表現(xiàn)。

由于呼吸道與食管和胃受同樣的神經(jīng)支配，其中任一器官發(fā)生功能紊亂，都將殃及另一器官的功能。所以，當(dāng)中老年人出現(xiàn)慢性咳嗽、久治不愈時(shí)，應(yīng)考慮是否有反流性食管炎。它與飲食有關(guān)，尤其伴燒心、口臭。此外，飲酒、果汁、咖啡，吸煙，服阿司匹林可加重癥狀。一旦確診，睡覺時(shí)最好將上身部位稍抬高，并運(yùn)用抑酸藥、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)劑等治療，咳嗽將緩解或消失。

鼻后滴流綜合征該病常因鼻炎、急性鼻咽炎或副鼻竇炎所引起，其分泌物倒流鼻后和咽喉部而導(dǎo)致咳嗽，癥狀有咽部癢感、短促咳嗽、咳而不爽、仰臥時(shí)加重，部分患者可感到有液體流入咽喉的感覺。經(jīng)控制鼻炎癥狀后，咳嗽癥狀可緩解。

藥物反應(yīng)一些高血壓患者，在口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物（如卡托普利等）后亦可出現(xiàn)干咳，在問清病史，調(diào)整藥量或停用后，咳嗽即可減輕或緩解。

尖銳濕疣：最尷尬的誤診

性病的診斷書不僅是對(duì)患某種疾病的判斷，有時(shí)候更是對(duì)此人品德操守的否定。然而尖銳濕疣卻恰恰是一種容易誤診的性病，很多人對(duì)于私處的不適羞于啟齒，選擇去一些小診所就診，更容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

在臨床上，把其他疾病誤診為尖銳濕疣的較多，而將尖銳濕疣誤診為其他疾病的很少。容易和尖銳濕疣混淆的疾病主要有：

（1）冠狀溝珍珠疹。這種皮疹多發(fā)生在龜頭冠狀溝處，為皮色或淡紅色針帽大柔軟的小丘疹，表面光滑，排列成一行或二行。它最大的特點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間存在，不會(huì)在短期內(nèi)增大。這是最容易被誤診為尖銳濕疣的男性疾病。

（2）假性濕疣。發(fā)生于20~30歲女性外陰，這是最容易被誤診為尖銳濕疣的女性疾病。

這種皮疹位于兩側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)面，為群集不融合的魚籽狀或息肉狀小丘疹，1~2毫米大小，觸之有顆粒感或柔軟感，淡紅色，較潮濕，一般無自覺癥狀，有的有輕度癢感。

（3）皮脂腺異位癥。本病為多發(fā)性淡黃色小丘疹，直徑1~2毫米，無特殊不適感。其最大特點(diǎn)是密集存在的小疙瘩，位于皮下，表面有正常皮膚。

頸椎病：最易引起“錯(cuò)覺”的疾病

對(duì)頸椎病，大家也許并不陌生。但大多數(shù)人只有當(dāng)頸部出現(xiàn)不適的時(shí)候，才會(huì)考慮到頸椎病。實(shí)際上，頸椎病的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。它可以分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型，等等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，上至頭部，下至腿足，淺至皮膚，深至某些相關(guān)臟器都可表現(xiàn)異常，出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸痛、惡心、嘔吐、眼睛發(fā)脹、視物不清等癥狀，使人產(chǎn)生是心腦血管或胃腸道疾病的“錯(cuò)覺”，實(shí)際上病根往往在頸椎。

◇誤診為腦部疾病

頸椎增生壓迫椎動(dòng)脈引起動(dòng)脈供血障礙，導(dǎo)致一時(shí)性腦血液供應(yīng)嚴(yán)重不足，產(chǎn)生眩暈、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，常常被誤診為腦動(dòng)脈硬化、高血壓腦病，因此到神經(jīng)內(nèi)科治療。有的甚至還被診斷為耳源性眩暈如美尼爾綜合征而到五官科治療。還有患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高表現(xiàn)，而被誤診為高血壓。

頸椎病區(qū)別于上述疾病的特點(diǎn)是：患者常因突然扭頭而出現(xiàn)頸性眩暈、天旋地轉(zhuǎn)，身體站立不穩(wěn)甚至猝倒，倒地后可較快清醒，僅有短暫意識(shí)障礙，無后遺癥。此類患者可伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀。

◇誤診為眼科疾病

頸椎病還可表現(xiàn)為眼脹痛、瞳孔一邊大一邊小，耳鳴眼花，視力下降。這些癥狀與頸椎病造成的植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，但卻常常被認(rèn)為是眼睛出了毛病而到眼科治療。

◇誤診為冠心病

表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸悶、早搏等心律失常，或胸大肌疼痛、間斷隱痛或陣發(fā)性刺痛，向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)最為明顯，有時(shí)疼痛難以忍受。這種疼痛被誤診為冠心病，其實(shí)這是頸背神經(jīng)受頸椎骨刺激和壓迫所致。

◇誤診為食道疾病

頸椎病可直接壓迫食管后壁，引起食管狹窄而出現(xiàn)咽部有異物感，后又覺吞咽困難，持續(xù)存在，進(jìn)行性加重，應(yīng)注意與食道癌鑒別，做胃鏡、頸椎正側(cè)位片等檢查有助于明確診斷。

◇誤診為前列腺病

有的患者系脊髓受壓引起肢體麻木無力、大小便費(fèi)力，有的伴有尿頻、排尿不順暢甚至排尿困難。因此，若有上述癥狀的患者同時(shí)又有頸部癥狀，應(yīng)懷疑是頸椎病引起。

胰腺癌：最善偽裝的“癌中之王”

近年來，惡性腫瘤5年生存率排行榜上，胰腺癌始終是生存率最低的，其死亡率幾乎與發(fā)病率相當(dāng)，被稱為是癌癥的“王中之王”，被國(guó)際外科界列為“21世紀(jì)的頑固堡壘”。

胰腺癌死亡率如此之高，其中一個(gè)重要原因就是難以早期發(fā)現(xiàn)，由于胰腺癌的表現(xiàn)是上腹部疼痛、消瘦、黃疸、發(fā)熱、惡心、嘔吐，故常被誤診為胃炎、消化性潰瘍、肝炎等疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌的臨床誤診率在35.5%~87.5%之間。

胰腺癌鑒別要點(diǎn)

1.頑固性上腹部痛。盡管胃病也可出現(xiàn)上腹痛，但現(xiàn)有的抑酸藥基本能控制住癥狀，緩解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃藥無效，而且呈持續(xù)性，基本沒有明顯緩解時(shí)間，用一般的解痙止痛劑難以奏效，常需麻醉藥。

胰腺癌的疼痛還與體位有關(guān)，仰臥與脊柱伸展時(shí)疼痛加劇，夜間常使患者輾轉(zhuǎn)不眠，采取蹲下、前傾坐位、蜷膝臥位，可使腹痛減輕。

2.出現(xiàn)黃疸，而沒有膽結(jié)石等疾病。胰腺癌患者90%都有黃疸，黃疸多出現(xiàn)于腹痛發(fā)生3個(gè)月左右。

3.體重減輕。胰腺癌雖隱秘，但其引起的消耗卻遮掩不了。約有80%患者有引人注目的體重減輕，在數(shù)月內(nèi)體重可減輕30公斤，漸呈惡病質(zhì)狀態(tài)。胃病患者因消化吸收障礙也會(huì)有體重減輕，但不會(huì)如胰腺癌這般明顯。

4.其他表現(xiàn)。近期出現(xiàn)脂肪瀉（大便中出現(xiàn)脂肪樣物質(zhì)）或糖尿病突然加重。

編后：誤診是誰也不愿看到的事情，但作為患者，必須冷靜地看待誤診。須知，誤診仍是全球醫(yī)學(xué)難題，在醫(yī)學(xué)相對(duì)發(fā)達(dá)的美國(guó)，誤診率也高達(dá)15%~40%。因此，患者不應(yīng)過于苛求醫(yī)生，而應(yīng)該盡可能配合醫(yī)生，充實(shí)自己的醫(yī)學(xué)保健知識(shí)，擺正心態(tài)，與您的主治醫(yī)生一起，找到疾病的元兇，最終戰(zhàn)勝病魔。

誤診大多集中在一些癥狀表現(xiàn)復(fù)雜、多變的疾病上。這些疾病相互之間的臨床表現(xiàn)十分相似，但如果能抓住其鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)，就可以使原本“剪不斷、理還亂”的“案情”變得涇渭分明。

您的哪些舉動(dòng)，可能導(dǎo)致誤診

隱瞞病史這種情況更多見于婦科，特別是非婚女性。因隱瞞性生活史導(dǎo)致醫(yī)生將宮外孕錯(cuò)誤地判斷為闌尾炎等其他外科疾病的很多見，人為地貽誤病情，嚴(yán)重的會(huì)危及生命。

夸大病情多見于老年患者，就診時(shí)怕得不到醫(yī)生的同情和注意，訴說病史時(shí)夸大病情，直到把醫(yī)生的注意力引入錯(cuò)誤方向。比如一些高血壓患者本是輕度屬一期，因夸大自覺癥狀，醫(yī)生又忽視全面多器官檢查，誤診為重度，不適宜地加用降壓藥，結(jié)果誘發(fā)心絞痛和腦中風(fēng)。

缺乏合作醫(yī)生了解疾病很大部分依靠的是患者訴說的病史。訴說時(shí)漫無邊際、雜亂無章，甚至把訴說癥狀當(dāng)成了宣泄情緒，往往會(huì)影響醫(yī)生的信息收集。特別是在繁忙的門診中更會(huì)造成病史采集不準(zhǔn)，如果遇到年輕一點(diǎn)的醫(yī)生，更可能會(huì)從一開始就為醫(yī)生的錯(cuò)誤思維定了調(diào)。

“對(duì)號(hào)入座”誤導(dǎo)醫(yī)生最讓醫(yī)生發(fā)愁的是對(duì)醫(yī)學(xué)一知半解的患者，他們的“對(duì)號(hào)入座”會(huì)干擾醫(yī)生的思維。現(xiàn)在資訊越來越發(fā)達(dá)，很多患者在看病前會(huì)自己先到書店看書，在網(wǎng)上查資料，這樣難免對(duì)號(hào)入座，覺得自己患的就是“這種”疾病，然后在敘述病情時(shí)下意識(shí)地誤導(dǎo)醫(yī)生。