前列腺等離子電切術(shù)后尿道狹窄的原因分析

[摘要] 目的：探討經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電切術(shù)（TUPKRP）后尿道狹窄的常見原因及預(yù)防措施。方法：對我院2002年11月-2005年5月行TUPKRP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的6例患者作回顧性分析。結(jié)果：6例患者術(shù)后1-12個月出現(xiàn)尿道狹窄。其中尿道外口狹窄3例，膀胱頸攣縮狹窄2例，前尿道中部1例。結(jié)論：TUPKRP術(shù)后尿道狹窄是一種比較常見的并發(fā)癥，值得為每一位泌尿外科醫(yī)生重視，手術(shù)時加以預(yù)防、術(shù)后密切隨訪和選擇合適治療方法是治愈和減少其發(fā)生的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生 經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電切術(shù) 尿道狹窄

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）已成為治療良性前列腺增生的主要方法。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)（TUPKRP）具有適應(yīng)癥廣、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定并發(fā)癥，其中尿道狹窄較為常見。我院2002年11月-2005年5月對92例患者行TUPKRP，術(shù)后隨訪36個月，6例患者發(fā)生尿道狹窄，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例患者術(shù)前均有進(jìn)行性排尿困難，年齡57-88歲，平均70.6歲，病程2年～14年，均通過直腸指檢、B超、殘余尿測定、靜脈腎盂造影以及PSA檢查診斷為良性前列腺增生，IPSS評分≥19分、Qmax≤10ml/s。合并尿路感染4例、糖尿病2例、高血壓2例、膀胱結(jié)石1例。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用佳樂電切鏡(27F外鞘)，生理鹽水低壓灌注沖洗，患者均采用硬膜外阻滯麻醉，取截石位。利用電切鏡先觀察前列腺增生情況、輸尿管開口及精阜位置，以精阜平面為下界，于6點(diǎn)位置建立一條切割通道作為標(biāo)志，12點(diǎn)方向切標(biāo)志后沿包膜依次切除前列腺中葉及兩側(cè)葉，最后用電切環(huán)修切，切畢吸出碎塊組織送病檢，徹底電凝止血。前列腺體積30~180g，術(shù)后尿道留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管引流，氣囊注水25-30mL，以紗布條結(jié)扎導(dǎo)尿管牽引。1例合并膀胱結(jié)石患者，先用大力碎石鉗碎石后再行TUPKRP。術(shù)后5-9d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組6例患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢。術(shù)后1～12個月不等，出現(xiàn)尿無力、尿線變細(xì)、排尿時間延長、尿后滴瀝、尿不盡感。其中1例出現(xiàn)尿潴留。其中尿道外口狹窄3例，膀胱頸攣縮狹窄2例，前尿道中部1例。狹窄段長0.4～1cm，平均0.7 cm。

3 討論

尿道狹窄為TUPKRP術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2.1％～5.2％[1]，本組為6.5％，數(shù)值偏差考慮與病例數(shù)少有關(guān)。消除術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的高危因素，對預(yù)防或減少尿道狹窄的發(fā)生，避免反復(fù)多次手術(shù)，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分重要。

3.1尿道狹窄原因 分析6例行TUPKRP術(shù)患者術(shù)后尿道狹窄的原因：①電切鏡外鞘過大，置鏡時用力過大或粗暴，尿道外口撕裂損傷，易發(fā)生狹窄[2]。本組患者中有3例尿道外口狹窄，占50.0％。27F外鞘的電切鏡對于部分國人尿道相對過大。②電切鏡插入尿道及術(shù)中鏡鞘反復(fù)進(jìn)退及旋轉(zhuǎn)引起尿道黏膜損傷，手術(shù)時間長可導(dǎo)致尿道周圍炎癥、感染、纖維化和瘢痕形成致尿道狹窄。本組1例合并膀胱結(jié)石患者，先用大力碎石鉗碎石后再行TUPKRP，經(jīng)尿道反復(fù)操作及損傷，術(shù)后6個月后發(fā)生尿道外口尿道狹窄。③電切時對膀胱頸黏膜及黏膜下組織電切過深，或在膀胱頸部、精阜周圍過多電凝，局部停留時間過久，導(dǎo)致膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死，瘢痕組織增生，膀胱頸攣縮狹窄。④ 2例患者術(shù)后出血，留置22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管牽拉較緊致尿道黏膜受壓，引起尿道黏膜缺血、壞死，導(dǎo)致狹窄。本組患者其中1例術(shù)后大出血，出血量約250 mL，再次電凝止血，術(shù)后12周后出現(xiàn)尿道狹窄。⑤術(shù)前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間過長，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后前列腺窩內(nèi)組織壞死、感染可引起尿路感染。本組6例患者，術(shù)前合并尿路感染4例，合并糖尿病2例，有1例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管9 d。⑥術(shù)前已存在不明原因的尿道狹小或狹窄，術(shù)后尿擴(kuò)造成新的損傷等。

3.2尿道狹窄的防治措施 針對以上高危因素，主要防治措施是：①提倡直視下進(jìn)鏡法，充分潤滑鏡鞘，操作輕柔、準(zhǔn)確。②控制尿路感染。前列腺增生的患者，術(shù)前均有不同程度的尿路梗阻，使尿液引流不暢，細(xì)菌沉積于尿液內(nèi)不易排除而繁殖；尿潴留患者，頻繁插管，留置導(dǎo)尿管時間過長，使發(fā)生尿路感染的機(jī)會明顯增加[3]。術(shù)前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，可在術(shù)后形成炎癥性尿道狹窄，故術(shù)前、術(shù)后應(yīng)積極防治感染，治療合并癥，加強(qiáng)對尿道口的護(hù)理。③視病人尿道粗細(xì)，選用不同型號鏡鞘操作。對尿道外口的狹窄，我們采用尿道擴(kuò)張，尿擴(kuò)時手法輕柔、勿使用暴力，使電切鏡能順利插入。術(shù)中應(yīng)盡量減少對膀胱頸部平滑肌的損傷，電切膀胱頸時保留一部分正常黏膜。④術(shù)后根據(jù)患者尿道情況選用合適型號的沖洗尿管，不宜過粗或過細(xì)，現(xiàn)在我們一般采用F22三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后留置5～7 d。⑤術(shù)后無明顯出血的不用紗布條牽引，有出血的牽引時間應(yīng)在6～8 h，盡早去除牽引之紗布條。⑥加強(qiáng)隨訪，囑患者出院后一旦發(fā)現(xiàn)尿線變細(xì)，應(yīng)立即復(fù)診并及時治療。本組患者其中5例擴(kuò)張6次，1例擴(kuò)張8次，1例冷刀切開。

參考文獻(xiàn)

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[3] 曹余光，劉為，張希哲，等．前列腺術(shù)后排尿困難原因分析及處理[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2002，7(2)：108．