商業保險參與新型農村合作醫療的問題及對策

在農村地區開展“新農合”，讓農民得到最基本的醫療保障，是黨和國家以人為市、解決“三農”問題、推進社會主義新農村建設的重大舉措。2002年10月在《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中明確提出，到2010年在全國農村基本建立起“新農合”制度。2003年以來，按照中央部署，各級政府及其他有關部門積極推進“新農合”試點工作，取得了顯著的成效，開創了我國農村衛生工作的新局面。

一、“新農合”發展現狀及問題

過去4年多來，各級地方政府積極推進“新農合”試點工作，國務院總理溫家寶在2007年十屆全國人大五次會議上作政府工作報告時說，2006年，“新農合”試點范圍擴大到1399個縣(市、區)，占全國總數的50.7％，有4.95億農民參加；中央財政支出42.7億元，地方財政也相應增加支出，較大幅度提高參加合作醫療農民的補助標準，試點工作取得了顯著的成效。但是，我們不能只看到其取得的成效，更多關注的應該是其存在的問題，以便我們今后加以改進，筆者認為，目前我國“新農合”制度建設的問題及難點如下：

(一)資金籌集量少，保障水平低

當前合作醫療有限的政府投入及較低的農民收入和迅速增長的醫療需求之間存在較大差距，少量的農民繳費和昂貴的醫療費用及較高的發病率使“保大病”目標在很多地方實際上難以實現，一些地方合作醫療封頂線很低，難以保障農民發生大病時的醫療需求。

(二)機構龐大，費用開支過高 在政府運作“新農合”的框架下，各級政府均須設立“新農合”管理辦公室，專門從事“新農合”的籌資、監督管理、支付業務，同時還需要政府有關部門協助管理。這種架構不可避免地會造成組織機構龐大，費用開支過高。

(三)缺少專業技術與管理資源，管理能力較為薄弱

農村醫療保險的建設是一個科學的系統工程，從醫療服務基礎數據的搜集分析、保障范圍和給付標準的設計，到費率的厘定等都需要專業的保險知識和精算技術，這些專業技術資源是政府機構和地方衛生管理部門所不具備的。此外，農村合作醫療的管理涉及到參保人身份認證、賠案理算、賠付結報、定點醫院管理等環節，這些環節需要通過信息管理系統進行處理。這也是“新農合”管理部門難以勝任的。

二、商業保險參與“新農合”試點情況

近年來，保險業認真貫徹落實科學發展觀，積極參與“新農合”工作，發揮了其社會管理功能。目前，保險業參與“新農合”主要采取委托管理模式，在實施方案制定、提供審核報銷服務、配合管控醫療行為等方面做好政府委托的管理服務。

在承辦新型農村合作醫療業務過程中，商業保險公司依靠專業化的管理和服務得到了地方政府和參合群眾的普遍認同，發揮了保險業參與輔助管理社會的職能，并有力促進了公司在當地的業務發展。

(一)促進了運行機制的完善

地方政府充分利用市場資源，委托商業保險公司提供經辦管理服務，建立了“征、管、監”相分離的運行機制，創新了“新農合”的運作模式。通過引入市場機制，政府把新農合管理服務交給商業保險公司經辦，實質是通過購買保險公司的專業服務實現公共管理功能，政府實現了從“辦”到“管”的職能轉變，使政府和衛生部門從日常繁雜的具體事務中解脫出來，更加專注于“新農合”政策制定和完善，更好地發揮政府宏觀調控和市場監管職能。

(二)降低了“新農合”經辦成本、提升了經辦能力

地方政府利用市場機制，選擇保險公司經辦“新農合”業務，直接利用保險公司的服務網點和管理平臺，發揮商業保險靈活高效的用人機制，減輕了增設經辦機構及人員編制方面的壓力，縮短了啟動時間，降低了經辦成本，提高了“新農合”的運作效率，提升了“新農合”的經辦能力。

(三)提高了農民的滿意度

“新農合”是黨和政府的一項惠民工程，是解決農村地區“看病難、看病貴”的基礎制度保障，必須切實做到讓利于民，使農民享受到社會改革發展的成果，切身感受新農合制度的優越性。從這個角度講，農民滿意是檢驗“新農合”工作最根本的標準。保險業參與“新農合”，建立實用高效的電腦網絡系統，簡化報銷補償手續，提高了管理服務的質量和效率。同時，借鑒商業服務運作模式，在農民患病和住院期間，開展慰問、探視、幫扶等活動，讓農民感受到保險公司真誠熱心的服務，體會到“新農合”政策的溫暖，提高了農民對“新農合”制度的滿意度。

三、商業保險參與“新農合”的障礙、

(一)制度設計問題

保險公司受政府部門委托承辦“新農合”保險，保險公司只負責具體業務，包括資金存儲、業務管理和按規定發放補助。收繳和補助的方案都由政府決策，政府自負盈虧，衛生部門負責監督。保險公司按基金的一定比例提取管理費。這是目前絕大多數保險公司參與“新農合”地區所采用的方式。這種方式雖然可避免保險公司為追求商業利益而降低農民的醫療保障水平，但也存在著一些缺陷，不能發揮保險公司在精算技術、風險控制方面的優勢。另外，保險公司對醫療機構的管控能力偏弱，病人可到所有的醫院住院，保險公司無法利用定點醫院的選擇機制控制費用，且無法制衡醫院以藥養醫、醫療行為不規范等體制性、機制性問題。

(二)“新農合”主管部門支持不力

目前的“新農合”是一種政府主導型，由衛生部門主管，合作醫療管理機構由政府組織建立，其管理和運作成本完全由政府支付。由于試點地區合作醫療基金沉淀較多，衛生部門可獲得一定的管理費用，所以大多數地區傾向自保，衛生部門不希望商業保險公司涉及此項業務，故不支持商業保險公司參與合作醫療，甚至認為商業保險公司以利益最大化為目標，不可能管理好農民的合作醫療基金。實行商業化運作的部分地區，合作醫療主管部門與保險公司協商的管理費用相對不足，影響保險公司參與的積極性和持續性。“新農合”作為涉及數億農民利益的國家農村醫療保障體系，是需要很強政策支持的龐大系統工程，目前，保險公司在“新農合”中的地位尚未完全明確，有待政策層面的明確支持。

(三)政府對保險公司的政策支持問題

商業保險公司開辦社會保障性業務，承擔著一部分與社會穩定有關的社會保險職能，風險大、成本高、經營困難，政府對保險公司的社會保障性業務應給予政策上的支持。從國際經驗看，鼓勵商業健康保險的發展措施很多：一是把部分法定醫療保險費用支付業務委托保險公司管理；二是對鼓勵發展的健康保險業務免征營業稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼；三是對購買商業健康保險的單位在一定限額允許稅前列入成本，對個人則免繳其健康保險部分的個人所得稅等。目前“新農合”的商業化運作缺乏政策法規的基礎保證，政府基金也不能保證及時足額到位，給商業化運作帶來經營隱患，商業化運作也沒有稅收優惠政策。

四、商業保險運作模式下趨利避害的對策

(一)加強與政府溝通，明確雙方權利義務

一是在實施商業化保險運作模式之前，商業保險公司應提供詳細的承保方案，與政府主要領導進行充分的溝通，取得政府的理解和支持。二是采取與政府簽訂保險服務協議的方式，約定參保農民占農業人口的最低比例、保費最低規模、理賠控制原則等，明確雙方的權利義務，盡可能減少不確定因素，消除隱患。三是廣泛向農民宣傳保險條款，不僅使他們了解應保障的內容，而且要讓他們知道免責內容和賠付比例，避免不必要的糾紛，確保把政府的關懷送到農民的心坎里。在這其中當然政府的角色也需要轉換，以配合商業保險的參與，作為一個純粹的管理者，能夠更好地實現以最小的投入換取最有效的醫療保障。同時，政府也可以提供更多的公共服務。

(二)參與定點醫療機構的認定和監督

由政府認定和監督管理定點醫療機構，有利于保護農民的利益，但商業保險公司仍可以有所作為。商業保險公司應就定點醫療機構的確定和已定醫療機構的情況。及時向政府有關部門反映并提出建議。可以建立一種制度，由商業保險公司向“新農合”管理辦公室，定期通報在經營中發現的違規違紀行為或不符合相應條件的定點醫療機構情況，“新農村合”管理辦公室查實后作相應處理，間接地賦予商業保險公司一定的權力，逐步規范定點醫療機構。

(三)選擇有代表性的地方先進行試點，成熟后再推廣

從全國范圍看，“新農合”都處于試驗摸索階段，商業化保險運作模式更是一個新的探索。為穩妥起見，應先在不同地區選擇幾個比較有代表性的地方作為試點，進行實際操作；或者選擇條件較好的地方和適當的時機，以從合作醫療基金中，提取一部分資金為農民集體辦理商業保險的形式逐步推進；也可以在半商業化試點的基礎上進行商業化，通過不斷總結經驗教訓，完善制度，待運行比較成熟后再推廣。

(四)爭取政府支持，開展保本經營

為把好事辦好，政府要給予一定的政策扶持。應充分考慮商業保險公司承保的是政策性保險，給予諸如稅費減免、巨額虧損財政補貼等政策。考慮到“新農合”的宗旨和商業保險盈利性存在一定的矛盾，保險公司在承保時應從大局出發，采取保本或微利經營策略，爭取社會公眾認可，樹立商業保險公司回報社會的良好形象，在開發農村保險市場方面整體獲利。