輸尿管鏡鈥激光碎石術對輸尿管下段結石致頑固性腎絞痛療效分析

楊俊　劉璐璐　趙興奇　王亞東　李淦洪　姜華★

輸尿管鏡鈥激光碎石術對輸尿管下段結石致頑固性腎絞痛療效分析

楊俊劉璐璐趙興奇王亞東李淦洪姜華★

目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管下段結石所致頑固性腎絞痛的療效。方法 回顧性分析253例輸尿管下段結石所致頑固性腎絞痛早期實施輸尿管鏡碎石、取石情況。結果 其中250例一次手術成功，手術成功率98.8%，尿外滲1例，2例進鏡失敗改為開放手術，輸尿管黏膜形成假道2例，最后所有病例均痊愈出院。結論 輸尿管下段結石致頑固性腎絞痛早期實施輸尿管鏡鈥激光碎石術是有效的，成功率高，創傷小，并發癥少，療效確切。

輸尿管下段結石 頑固性腎絞痛 輸尿管鏡 鈥激光碎石術

輸尿管下段結石致頑固性腎絞痛在泌尿外科是較常見的急診病例。目前臨床早期仍多采用藥物止痛對癥保守治療。但有時對病因未除的疼痛反復發作治療較為棘手。2012年8月至2014年6月本院采用CT檢查診斷為輸尿管下段結石253例的患者，反復引起急性腎絞痛，急診行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，借此來觀察通過此方法緩解輸尿管下段結石引起的急性頑固性腎絞痛的療效。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組253例中，男178例，女75例；年齡16～67歲，平均32.4歲。結石大小4.3～6.7mm，平均4.6mm。病程30min至7d，平均1.5d。36例伴泌尿系感染，尿檢均有鏡下血尿；213例患者經B超、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）檢查確診為一側輸尿管下段結石，伴有同側腎盂分離1.5～4.0cm；40例患者B超檢查提示腎盂積水分離，中上段輸尿管擴張，下段輸尿管顯示不清晰，進而急診行盆腔CT檢查，提示一側輸尿管下段結石。

1.2手術方法 對253例患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石、取石術。均選用德國wolfF8-9.8硬性輸尿管鏡，美國科醫人60W鈥激光。在F4導管引導下進鏡，觀察結石的位置、大小、數目、結石所在處局部輸尿管情況，然后用鈥激光光纖從結石側方予以碎石，功率0.8～1.5J/8～15Hz，將結石碎成2～3mm，必要時予以鉗夾取出，術后均置入F5 雙J管，術后留置尿管2d拔出后復查KUB，B超檢查了解碎石及雙J管情況，出院后囑多飲水，避免劇烈活動，2～4周后返院再次復查KUB，B超檢查了解雙J管情況，并拔出雙J管。

2　結果

248例一次性獲得碎石、取石成功。2例進鏡失敗改為開放手術。其中1例未找到輸尿管開口，在可疑處用斑馬導絲或輸尿管導管探查輸尿管口失敗，而改為開放手術，行輸尿管膀胱再植術。另1例患者10年前曾在本院行輸尿管下段切開取石病史，在進鏡約5cm處輸尿管狹窄僅能通過斑馬導絲在F8輸尿管擴張器擴張過程中輸尿管撕裂而改為開放手術行輸尿管端端吻合術，術中結石均已取凈。1例患者進鏡發現結石被肉芽組織包裹較嚴重，鈥激光碎石過程視野模糊，輸尿管腔道不清晰致損傷輸尿管，碎石過程中發現患側腹部局部腹脹，穿刺腹腔為澄清液體術后成功置入雙F5“J”管3d后復查CT腹腔積液消失。輸尿管黏膜形成假道2例，2例都因在輸尿管導管引導下進鏡過程中發現輸尿管扭曲明顯，輸尿管導管不在視野中，推鏡過程有阻力使用暴力所致。最后用F4輸尿管導管探查管腔，見輸尿管導管有尿液引流出確認在管腔后進鏡找到結石予以碎石，均獲得碎石成功。術中發現輸尿管開口狹窄56例，管腔狹窄125例，輸尿管局部黏膜水腫218例，結石表面不光滑238例。

3　討論

腎絞痛是泌尿外科常見的急腹癥，在腎絞痛的病因中以輸尿管結石最為常見，70%的輸尿管結石位于輸尿管下段［1］。腎絞痛發作時患者病情急，癥狀重，以往急診處理以解痙、止痛等對癥治療為主。但在臨床治療過程中常因藥物止痛效果較差以及結石梗阻未解除，而導致腎絞痛再次發作，形成頑固性腎絞痛。作者對輸尿管下段結石致頑固性腎絞痛的患者急診實施輸尿管鏡下鈥激光碎石、取石術，患者創傷小、恢復快、住院時間短，效果明顯。

輸尿管鏡下鈥激光碎石是一種微創手術，近些年已經廣泛應用于臨床，尤其適用于治療輸尿管中下段結石，合并有息肉包裹，遠端狹窄及體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗的患者，其碎石成功率可高達87%～97%［2］。鈥激光波長2100nm，發射時間極短，能量集中，方向性好，可以粉碎各種密度和成分的結石，術中較少對輸尿管黏膜造成損傷［3］；鈥激光主要通過將結石表面的水汽化，形成空泡，將能量傳導至結石，導致結石碎裂，由于周圍的水吸收了剩余的能量，減少了對周圍組織的損傷，不易導致輸尿管穿孔。Kirkali等［4］認為，對無狹窄和嵌頓的輸尿管中上段結石ESWL有較好的療效，而通過輸尿管鏡鈥激光碎石可成功地治療輸尿管下段結石。在攝像監視系統配合下，使輸尿管內的視野清晰直觀，對結石的大小、位置、形狀及周圍情況清晰可辨，同時對輸尿管內究竟有無結石可起診斷作用；在臨床工作中發現鈥激光對結石的粉碎率高，甚至硬度較高的結石也可粉碎；對于結石下端有炎性息肉包裹或輸尿管有輕度狹窄的患者，作者使用鈥激光對其進行徹底的消融、切割，止血徹底；此外，因下段輸尿管距離腎盂較遠，鈥激光對輸尿管下段結石的治療，可明顯消除因結石上移而致失敗的可能，從而有效緩解急性頑固性腎絞痛。

對于急診腎絞痛就診的患者常規行尿常規、B超及KUB檢查大致了解結石的位置、大小、數目。B超對于泌尿系結石的診斷簡單易行，但由于輸尿管下段受骨盆、腸氣等因素的影響，B超檢查對于輸尿管下段結石的診斷準確性不高；KUB在受腸內氣體干擾的同時，對于尿酸鹽結石的診斷欠佳；在腎絞痛發作期間，由于血管痙攣的影響，腎小球濾過率降低［5］，從而可能會出現尿路不顯影，同時造影劑可能會造成腎功能損害，因而靜脈尿路造影（IVU）檢查在腎絞痛期間不推薦。對于B超檢查輸尿管下段顯示不清晰伴有同側輸尿管擴張，以及KUB不能診斷的同時懷疑有輸尿管下段結石的腎絞痛患者，采用急診中下腹+盆腔CT檢查，均明確診斷為輸尿管下段結石，準確率100%。李志堅等［6］實驗發現，CT對于B超、KUB或IVU等檢查在診斷尿路陰性結石、小結石有著不可替代的作用，但CT具有一定的放射性，不能作為常規檢查。

1 丁森泰，呂家駒，葉章群.α受體阻滯劑在輸尿管下段結石治療中的研究.臨床泌尿外科雜志，2007，22（5）： 394～396.

2 Shroff S，Wstson GM，Parikh A，et al.The holmium： YAG laser for ureteric stones. Br J Urol，1996，78（6）： 836～839.

3 Wollin TA，Razvi HA，Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J Endourol，1999， 13（7）： 499～503.

4 Kirkali Z，Munqan MU，Arslan G，et al.Is there still a place for surgery in the treatment of ureteral stones？ Acta Urol Belg，1997，65（3）： 35～40.

5 徐光勇，張唯力，胡自力，等.90例腎絞痛對腎功能影響的觀察.重慶醫學，2003，32（6）： 756～756.

6 李志堅，張學斌，唐秉航，等.多層面螺旋CT泌尿系成像的臨床應用價值.臨床泌尿外科雜志，2003，18（10）：613～614.

519100 遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院泌尿外科