類風濕關節炎發病學與中醫證候學研究概況

　　關鍵詞：類風濕關節炎；發病學；中醫證候學；綜述
　　中圖分類號：R593.22
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0046-03
　　
　　類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以關節組織慢性炎癥性病變為主要表現的自身免疫性疾病。其主要的病理變化為關節滑膜細胞浸潤，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕。RA病因迄今仍不十分清楚，研究認為，其發病是遺傳因素和環境因素共同作用的結果，且與感染因素、個體因素及女性相關因素等因素有關。近幾年來，中西醫學從流行病學角度對RA的發病原因、危險因素及中醫證候分布規律等方面的研究取得了很大的進展，現將有關研究結果綜述如下。
　　
　　1、類風濕關節炎的發病率及患病率
　　
　　RA是一種常見的多發病，它可見于所有種族、發生于任何年齡。流行病學調查顯示，在氣溫和濕度變化較大的北歐、美國、英國、前蘇聯、瑞典等國家的某些地區多見，發病率較高，約在0.3％～1％左右。在多數人群中，RA的患病率為0.3％～1.5％。但在美國印地安人部落RA的患病率高達3.5％～5.3％，我國的流行病學資料尚不完善，初步調查結果顯示，我國北京郊縣、廣東農村(1984年)和山東(1996年)RA的患病率分別為0.34％、0.32％和0.36％。當前我國對RA的流行病學調查僅限于少數地區，戴生明等對上海市五角場地區RA流行病學進行了調查，結果顯示RA患病率：在6584名調查對象中共發現RA患者31名，患病粗率0.47％，標準化患病率為0.28％。張鴻逵等對山東省農村地區抽樣調查16歲以上的5055成人進行RA流行病學的調查結果顯示：發現RA患者18例，患病率為0.36％，男女比例為1：3.5。姜寶法等對山東沿海地區的流行病學調查結果顯示：調查17044人，RA粗患病率為0.6923％，標準化患病率為0.3998％，各地區患病率差異顯著，男女比例為1:3.02。葉冬青等報告婦女患病率是男性的3.7倍。我國北方高寒地區RA的男女比例是1：5。因此性別間有顯著性差異。
　　
　　2、類風濕關節炎的病因及危險因素
　　
　　RA的病因迄今仍不十分清楚。近年來研究認為，該病與機體免疫、遺傳、環境、感染、個體因素以及女性相關因素等有關。國內沈沖、葉東青對RA危險因素病例——對照研究也表明，遺傳、性別、感染、久居濕地、寒冷為RA的獨立危險因素。但目前國內外學者在這方面的認識仍存在很大爭議。
　　
　　2、1遺傳因素
　　有研究認為該病的發生與HLA-Ⅱ型基因中的HLA-DR4有關，尤其是HLA-DRB1等位基因第三高變區的氨基酸主序列Glu-Lys/Arg-Arg-Ala-Ala有密切關系。Deighton等研究發現，同性別、血清陽性、HLA相同的同胞，發生RA的一致率為20.5％，而同卵雙生子為30％。而Spector則發現同卵雙生子一致率比以前認為的低遺傳因素只對20％的疾病起作用，而環境因素則具有更多的影響。這意味著近80％的RA病因是環境或其它非遺傳的個人因素引起的。
　　
　　2、2生活習慣及環境
　　2、2、1飲食因素
　　Shapiro等病例——對照研究發現食用烤魚或煮魚與RA的危險降低有關，但與其它類型的魚無關。還發現RA的發生與蛋白的熱量百分比和總熱量有關。飲酒與RA關系的研究報道不多。Hazes等的病例——對照研究發現，每天飲酒1次的OR=0.52(0.33～0.84)。吸煙和飲酒的低OR是相互獨立的，且與口服避孕藥、HLA-DR4陽性、RA家族史無關。
　　2、2、2環境氣候
　　吳振彪等對內陸平原地區、南疆干旱地區、北疆寒冷高原地區及沿海潮濕地區，包括陸、海、空三軍共21750人進行調查，結果顯示RA患病率為0.97‰，RA在高原寒冷地區及潮濕環境地區患病率高于平原地區及干旱地區，海軍中的患病率高于陸軍及空軍。國外尚無這類的報道。因此寒冷和潮濕與RA的關系尚需進一步研究。Gorin等對75例RA患者進行了連續75天的疼痛記錄，發現在寒冷、多云陰天和高氣壓的天氣狀況下，患者的疼痛水平最高。個體差異分析顯示患者對天氣的敏感性不同，進一步分析發現天氣變化僅對疼痛變化起較小的作用。
　　
　　2、3感染因素
　　Darwish等的病例——對照研究發現RA患者扁桃體炎史是對照的2.2倍。RA與分枝桿菌感染有關，最初發現RA患者血清中存在分枝桿菌的IgG和IgA抗體，且針對分枝桿菌Hsp60的IgG，IgA抗體明顯高于正常人。RA患者抗EB病毒殼抗原(EBVCA)的抗體陽性率、滴度均高于正常人，EBVCA的某些多糖成分與DR4的第三多形區的結構有相似之處。
　　另外，個體因素(肥胖、社會心理等)及女性相關因素(初潮、妊娠、產次、泌乳等)與RA危險度密切相關。
　　
　　3、中醫對類風濕關節炎(RA)發病學與證候學規律的認識
　　
　　類風濕關節炎在中醫文獻中沒有記載，因其臨床表現多與中醫學的“痹證”類似，故歸屬中醫“痹證”范疇，歷代醫家有“歷節、鶴膝風、頑痹、筋痹、腎痹、骨痹”等不同之稱，沈丕安認為“歷節”作為本病的病名比較妥當。
　　
　　3、1類風濕關節炎的病因病機
　　《素問·痹論》日：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”葉天士在《臨證指南醫案》：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，留注凝澀而得之。”明確指出了正氣虧虛，風寒濕邪外襲，痰瘀痹阻經絡是痹證發生的病理機制。現代研究，盧思儉認為邪毒侵蝕是RA的主要病因病機。周金等認為肝血不足在RA的發病過程中起著非常重要的作用，肝血不足是其發病的基礎，風寒濕熱之邪外侵是其標。劉清平認為瘀血是RA的必然病理產物，又是內生的致病因素。周翠英等認為本病是由于機體陰陽失調，臟腑蘊熱，或由五志化火，飲食不節，濕熱內生，復感風寒濕熱毒邪侵襲，內外相合，邪郁蘊毒，釀生熱毒或濕熱毒邪，邪毒傷正，氣血津液運行失常，痰瘀內生，蘊結化毒。邪毒痹阻經脈肢節，流注骨骱經隧，氣血不通而發病。而毒是貫穿始終的關鍵因素。房定亞認為此病多為先天不足，或正氣虛弱，熱毒之邪乘虛而入，流注經絡關節，使氣血運行不暢，熱毒濕瘀互結是主要病機所在。路志正教授認為：由于稟賦不足、臟腑柔弱，情志內傷、機體失調，風寒濕熱之邪侵襲，諸邪久戀，阻礙氣機致痰阻血凝，痰瘀互結，痹阻經絡，甚則深入骨髓，使關節腫脹變形、肌肉萎縮為久痹頑痹。而朱良春教授則認為RA的發生除有風寒濕熱諸邪之外因外，往往有陽氣先虛、衛外功能降低之內因，衛外失固，病邪方能乘虛侵入，襲踞經隧，氣血為邪所阻滯則腫痛以作，如日久不愈，痰瘀內生，繼續發展，病邪深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面關節腫痛反復發作，以致關節變形，不能活動，成為頑痹。
　　
　　3、2類風濕關節炎(RA)的辨證分型及證候分布規律
　　現代醫家對RA病因病機存在不同的認識，臨床分型論治尚無統一見解，因而從不同的角度對RA進行了不同的分型論治或分期論治。戴慎等將RA分為風寒濕阻證、風濕熱郁證、痰瘀互結證、腎虛寒凝證、肝腎陰虛證、氣血虧虛證6型。曹惠云則將RA分為濕熱阻絡型、寒濕阻絡型、肝腎虧損型、氣血不足型。王氏以毒瘀立論分寒濕毒瘀證、濕熱毒瘀證、正虛毒瘀證3型。彭江云將該病分為4型：風濕熱型、風寒濕型、氣血失調型、痰瘀閉阻型。路志正等根據疾病的活動情況辨證分為：衛陽不固、痹邪阻絡證；邪郁而雍、濕熱痹阻證；痰瘀互結、經脈痹阻證；肝腎同病，氣血兩損證。陳麗華等對600例RA患者進行中醫分型研究顯示：風寒濕痹占43.5％，風濕熱痹占43.5％，痰瘀互結占7％，肝腎陰虛占6％。鄧氏等對82例RA患者的癥象、舌脈及關節狀況進行調查。結果發現濕熱阻絡、寒濕阻絡、寒熱錯雜、瘀血阻絡、肝腎兩虛、瘀濕阻絡、營衛不和、氣陰(血)兩虛8種證型中，肝腎兩虛為最常見的證型(占60.98％)，寒熱錯雜型次之(占43.90％)。82例患者中，有瘀血證候者占47.56％，多數患者均有不同程度的熱象表現，共占59.76％。調查患者中證候單純者少，共32例，占39.02％，兩種或兩種以上證候兼夾者占60.98％。可見，當前在RA證候學上的分歧；除了與該病的證候特點復雜有關之外，還與調查對象的病期、病程及調查方法、證候標準等不夠統一有關，缺乏對RA患者的大規模臨床流行病學調查。
　　
　　4、討論
　　
　　近年來，有關RA的病因及危險因素的流行病學研究雖然有較大進步，但仍存在諸如人群的選擇不盡相同，描述性研究多、分析性研究少，調查方式不統一，且很多研究結果不太一致、甚或完全相反等問題，這可能是由于病例的來源在病變程度上不一致所致。因此，對于RA的病因學研究仍需更深入地探索，設計合理的病例一對照研究仍是一個主要的研究手段。另外，在有關RA中醫發病學及證候學的研究方面，由于種種原因仍然存在著諸多的問題，如：病名及病因病機的認識不統一，辨證分型不規范，研究方案設計不嚴謹，以科學的流行病學研究方法涉及RA中醫發病學與證候學研究較少等。因此，采用科學的臨床流行病學調查方法，從不同角度，進行RA病因病機、辨證分型及證候分布規律的研究，仍是中醫學進一步研究的方