對新型農村合作醫療制度進一步完善的思考

　　摘要：完善新型農村合作醫療制度，必須科學界定統籌對象、內容及層次，建立和完善籌資、運行及監管長效制度及機制，進一步深化農村醫療衛生管理體制改革，加大農村醫療衛生事業投入，完善農村醫療衛生服務體系。
　　關鍵詞：新型農村合作醫療；制度完善；長效機制
　　我國自2003年進行新型農村合作醫療試點以來，取得了明顯成效。但同也存在一些突出問題。因此，進一步完善新型農村合作醫療制度，就成了擺在我們面前的重大課題。本文將就完善新型農村合作醫療制度的對策進行探討。
　　
　　一、科學界定新型農村合作醫療統籌對象、內容及層次
　　
　　（一）科學界定統籌對象
　　根據現有規定，新型農村合作醫療統籌對象為戶口在農村的居民。但是，該規定忽視了在城鄉二元體制改革不斷深化以及農村經濟快速發展條件下農民的分化及其發展趨勢，具有很大的權宜性和不合理性。比如，長期外出務工農民在戶口所在地參合及看病報銷的成本有可能大于報銷帶來的收益，從而造成這部分農民會放棄參合或報銷并實際上“游離”于醫療保障體系之外。從長期來看，隨著農村經濟的發展以及城鄉一體化進程的加快，農民身份和職業將會進一步分化，從事非農產業農民的非農身份和職業在分化過程中將會進一步固化，尤其是隨著戶籍制度改革的深化，以戶籍所在地區分人口身份和職業的做法將會因越來越缺乏現實依據而逐步“淡出”，從而使以戶籍所在地作為確定是否納入新型農村合作醫療體系依據的不科學性將會越發明顯。因此，科學界定新型農村合作醫療統籌對象，應充分考慮城鄉一體化改革及農民分化趨勢，應主要依據農民實際身份和職業。完全從事農業生產經營的農民、以農業生產經營為主的兼業農民以及在戶籍所在地主要從事非農產業的農民，應作為新型農村合作醫療統籌對象，并納入新型農村合作醫療保障體系。失地農民、長期在城鎮務工且有穩定收入的農民尤其是居家遷到城鎮的農民，應納入城鎮醫療保障體系。長期在農村異地務工且有穩定收入的農民應納入務工地新型農村合作醫療體系。長期在鄉鎮企業就業的農民，或者建立單獨的、具有向城鎮醫療保障體系過渡性質的醫療保障體系，或者按照城鎮職工醫療保障辦法實施醫療保障。
　　（二）科學確定統籌內容
　　新型農村合作醫療堅持以“統籌大病”為主，在當前統籌資金有限的情況下，可以在一定程度上解決農民大病看不起以及因病致貧返貧問題。但以統籌大病為主，也存在一些不合理因素和負面影響。第一，使農民受益面過窄。因為農民得大病的畢竟是少數，以統籌大病為主，無疑降低了合作醫療的受益覆蓋面，降低了農民醫療保障的可及性。第二，造成農民的逆向選擇傾向。以統籌大病為主，會使一些有近年不會得大病預期的農民選擇不參合，一部分得過大病并進行過報銷補償的農民，往往預期自己以后不會再得大病，也往往選擇第二年不再參合，尤其是一年一參合的制度設計更強化了農民的這種選擇傾向，盡管以家庭為單位參合的制度設計可以在一定程度上弱化“逆向選擇”傾向，但無法消除這種傾向。第三，仍然在很大程度上無法解決農民看不起病的問題。一般來說，得大病農民的醫療費用一般在幾萬甚至十幾萬，由于報銷比例有限，再加上設置了報銷起付線和封頂線，造成農民的自付率仍然很高，許多農民仍然負擔不起。盡管大多數地區都有二次救助，但由于救助資金有限，很難從根本上解決農民負擔不起的問題。第四，弱化了小病治療和疾病預防。小病報銷數額有限或不報銷，降低了農民得小病進行治療的積極性，但許多小病往往又會積累演化為大病，造成農民在小病積累演化為大病后支出的醫療費用更多，也會大大增加大病報銷補償的支出。所以，從“支出-收益”的角度來看，積極進行小病治療并避免其積累演化為大病，無論對于農民來講還是對于合作醫療制度運行來講，都更為“合算”。同時，進行疾病預防和醫療保健是從根本上解決農民醫療問題、提高農民身體素質的根本途徑，但以統籌大病為主的制度設計，在統籌資金有限的情況下，往往會弱化疾病預防和醫療保健工作，從而造成農民醫療保障只“治標”，不“治本”。因此，新型農村合作醫療應把統籌大病、統籌小病以及疾病預防和保健有機結合起來，根據實際需要，合理確定和預算統籌資金在大病報銷、小病報銷、疾病預防和保健方面的使用比例。
　　（三）科學確定統籌層次
　　現行以縣（市、區）為統籌層次的制度設計，既和中央以省、省以市為單位確定財政補貼標準不一致，也使經濟發達地區和落后地區的統籌能力得不到調劑，降低了總體統籌能力。因此，應進行廣域聯合，進一步提高統籌層次。在省級范圍內，各地經濟社會發展差距較大，新型農村合作醫療制度進展也有很大差別，以省為統籌層次，會因各地差別過大而增加制度成本。而在一個市范圍內，各地經濟社會發展差距相對較小，新型農村合作醫療制度進展差別不大，從而以市為統籌層次具有很大的優越性和可能性。所以，應選擇有條件的地區進行以市為統籌層次的試點，并不斷總結經驗，完善方案設計，在條件成熟時，再推廣到以省為統籌層次。
　　
　　二、建立和完善新型農村合作醫療基本制度及機制
　　
　　（一）建立和完善長效籌資制度及機制
　　1、進一步提高總體籌資水平。根據有關研究，人均籌資額達到人均醫藥費用的40-50%、人均收入的2-3%才有保障作用。因此，應通過增加各籌資主體的投入，使人均籌資額得以提高。
　　2、應以縣為單位實行農民依據收入一定比例繳費。綜合考慮各種因素，目前農民按照人均收入的0.5%繳費比較適宜，既不會導致農民負擔過重，也可以增加統籌資金數額。同時，通過不斷增加政府補助、優化制度方案等，提高農民參合和繳費積極性，形成完善、有效的農民參合和繳費激勵機制。
　　3、提高中央和省政府財政補貼比例。目前中央和省級財政籌資比例偏低，而且市、縣之間劃分補貼比例的隨意性較大，使縣級財政承擔比例過高，使其在承擔了大量組織管理費后，難以承受。因此，要強化中央和省級財政的籌資責任，這兩級財政補貼數量至少應達到人均籌資額的70%以上，縣級財政原則上不承擔統籌資金責任，只承擔組織管理費用。同時，政府投入應隨財政收入的增加而逐步增加并建立起投入保障制度和機制。
　　（二）建立和完善長效運行制度及機制
　　1、科學確定補償標準。應根據統籌資金總體數量等，科學確定總體補償比例，并以農民動態繳費比例、醫療費用高發區段、合理使用衛生資源為依據，科學劃分報銷區段及其補償標準。同時，應實行以家庭為單位進行報銷補償。
　　2、擴大定點醫療機構范圍。以市并逐步過渡到以省為范圍實行看病“一證通”。
　　3、簡化報銷程序。農民可報銷醫療費用先由醫療機構墊付，然后醫療機構再到農合辦進行結算，變“病人跑”為“醫療機構轉”。另外，要建立縣、鄉鎮、定點醫療機構三級聯網的計算機網絡管理系統，縮短報銷時間。
　　4、把政府主導和引入市場機制有機結合起來。應在醫療機構供給、藥品設備供應以及衛生基礎設施建設等環節引入市場機制，引導企業和社會投資主體進入。同時，應逐步引入保險公司參與運作，委托保險公司承擔資金收繳、報銷審核和支付業務。
　　（三）建立和完善長效監管制度及機制
　　1、建立醫療供需管三者制衡制度及機制。一是監管機構通過制定完善的制度規定、提供完善的制度設計等，對醫療機構和農民進行有效約束。二是農民代表通過參加監管機構對監管機構、醫療機構及農民本身進行有效約束，同時，通過擴大農民醫療服務選擇權實現農民對醫療機構的有效制衡。三是醫療機構可以通過一定的利益表達途徑對監管機構施加影響。
　　
　　2、建立對各種“尋租”行為的有效防范制度及機制。通過完善制度、加強監管等，減少甚至杜絕監管機構、醫療機構、農民等的“尋租”行為，并形成有效防范制度及機制。
　　3、從醫療供、需兩方面建立醫療費用有效控制制度及機制。一方面，通過醫療設備藥品集中采購、醫療機構嚴格執行用藥目錄，加強對醫療機構監管等，控制醫療費用的不合理增長；另一方面，通過賦予農民對醫療機構更多的選擇權，增強醫療機構間競爭等，控制醫療費用的不合理增長。
　　4、建立統籌資金風險防范制度及機制。進一步完善和規范統籌資金籌集、支付、管理等相關規定，加強監管，嚴格控制統籌資金在各個環節可能發生的風險，并制定相應風險處置預案。
　　5、中央政府應盡快出臺針對新型農村合作醫療制度的法律法規及實施細則，把新型農村合作醫療納入法制軌道。同時，省級政府要及時制定和出臺統一規范的制度和政策規定，統一開發信息管理與應用系統，逐步實現網絡化運行及信息化管理系統的統一化、規范化。
　　（四）建立起合作醫療與社會醫療救助的有效銜接制度及機制
　　把社會醫療救助體系納入到合作醫療體系中，實現合作醫療和社會醫療救助的有效銜接和協調，根據合作醫療的相關要求，確定醫療救助的對象、標準、救助資金的發放時間、方式等，尤其是救助標準要相對于合作醫療籌資規模、補償標準等具有動態適應性。
　　
　　三、進一步深化配套制度改革、強化配套措施
　　
　　（一）進一步深化農村醫療衛生管理體制改革
　　逐步完善農村醫療衛生“以縣為主”的管理體制，進一步推行農村醫療衛生一體化管理，實行醫藥統一招標和配送，實現鄉村醫療管理一體化、診所（室）規范化、人員優良化、藥品優質化、價格合理化。鄉鎮衛生院要堅持由政府主辦，履行政府公共服務職責，并負責落實初級衛生保健任務。深化鄉鎮衛生院內部改革，實行全員績效工資制度、全員聘用制度。同時，應鼓勵鄉鎮衛生院積極進行產權制度改革和經營方式改進，鼓勵社會投資主體參與鄉鎮衛生院建設。村衛生室（所）可實行多元主體舉辦，負責為農民提供基本醫藥服務，相關部門要加強對開辦主體資格的審查，嚴格按照程序和要求進行審批。進一步強化縣級醫療衛生機構對鄉鎮衛生院、村衛生室（所）以及鄉鎮衛生院對村衛生室（所）的規范管理、業務指導和合作。
　　（二）不斷增加農村醫療衛生事業投入
　　各級政府要逐年增加農村醫療衛生事業投入，增長幅度不低于同期財政經常性支出增長幅度，新增醫療衛生事業投入應主要用于發展農村醫療衛生事業。根據國家確定的農村公共醫療衛生基本項目，安排人員和業務經費。各級財政要安排一定數額的專項資金，用于農村傳染病和地方病防治、婦幼保健、健康教育等方面的支出。增加對縣鄉醫療機構尤其是鄉鎮衛生院業務用房、醫療設備更新改造的投入，對村衛生室（所）基礎設施建設要增加補貼力度。增加對農村醫療服務人員培訓的投入，尤其是加大對鄉鎮衛生院、村衛生室（所）從業人員的培訓力度。增加醫療救助資金的投入，以政府投入為主導、社會捐助為補充，建立專項救助基金，對“五保戶”、貧困家庭等給予醫療救助。充分發揮市場機制的作用，引導社會資金投向農村醫療衛生事業，逐步形成政府主導、多元化主體投入的格局。
　　（三）進一步完善農村醫療衛生服務體系
　　在大力發展各級醫療衛生服務機構尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室的同時，縣、鄉、村三級醫療衛生服務機構要合理分工、密切合作，有條件的地區可以設立村級社區衛生服務中心，形成“村級社區服務-鄉鎮服務中心-縣以上大病治療服務”三級農村醫療衛生服務體系。同時，通過城鄉醫療衛生人員雙向交流、城市醫療衛生機構向農村醫療衛生機構贈送醫療設備以及各種形式的講座、培訓等方式，建立城市醫療衛生機構及人員扶持、帶動農村醫療衛生機構及人員的制度及機制。
　　
　　參考文獻：
　　1、高廣穎等.我國新型農村合作醫療制度發展[EB/OL].www.chinavalue.