“醫改”新長征

　　醫改是一項牽涉全社會的系統工程，有更多的問題需要被持續關注并做出解答：公立醫院重歸公益軌道后如何保持活力而不僵化?“以藥養醫”局面，是否能真正得到改善?農村和社區醫療服務體系該如何完善?醫療衛生運行機制該如何有效監管?
　　
　　醫改十年路
　　
　　10月14日，以國家發改委、衛生部等牽頭的“深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組”發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)，公開向社會征求意見。
　　《征求意見稿》強調，醫改要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持以政府為主導，強調“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。
　　關于中國醫療衛生體制改革的話題已經爭論多年。
　　1996年12月9日，中共中央、國務院首次召開全國衛生工作會議。1997年，《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》隨即出臺，此《決定》提出將同步推進城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革，“三改并舉”成為當時指導中國醫改的綱領性措施。
　　隨后幾年內，有關醫改的重大推進措施頻頻出臺：
　　1998年底，有《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》；2000年初，《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(即醫改14條)實施；2001年，兩次有關基本醫保和醫改的會議之后，“同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革”的戰略舉措被提出。
　　此外，“醫保定點醫院和定點藥店管理”、“醫療機構分類管理”、“藥品分類管理”、“藥品價格管理”等政策措施也陸續出臺，其中，“醫藥分開核算”和“藥品集中招標采購”爭議較大。
　　中國醫藥衛生體制整體改革的大幕由此緩慢拉開。有專家表示，如此高密度和高頻率地關注醫改，政府的初衷莫過于“控制飛漲的城鎮醫療費用，緩解傳統公費和勞保以及城市新增非保險人群醫療支出的壓力，并扭轉以藥養醫的機制，從而降低醫療費用”。
　　然而，諸多改革措施的收效并不理想。除了北京、上海等極少數大城市，基本醫療保險的覆蓋面推廣緩慢；藥品價格居高不下；醫院服務質量沒有明顯提高，醫患糾紛頻繁；大型綜合醫院和專科教學醫院人滿為患，一二級醫療機構和非衛生系統的醫院診所卻依舊門庭冷落。
　　2003年春，突如其來的“非典”更使現有的衛生體制缺陷凸現。從“公共衛生基礎薄弱”，再到“醫療衛生事業、公立醫院如何定位”，全社會對衛生體制的反思進一步深入。
　　到2005年，無論在醫療行業還是普通民眾看來，中國的醫療衛生體制改革都已經變成了“夾生飯”：
　　“看病難、看病貴”，“因病致貧、因病返貧”，患者不滿意，醫院不滿意，政府也不滿意；中高收入階層不滿意，低收入階層更不滿意。
　　“醫療、教育、養老”，老百姓將這三大支出喻為“新三座大山”。
　　2005年7月28日，《中國青年報》刊文指出，國務院發展研究中心《中國醫療衛生體制改革》課題組研究報告得出結論：“我國醫改基本不成功”。
　　而有媒體就此結論求教于權威部門時，衛生部新聞處有關人員稱：
　　“沒有人可以回答這個問題?！?br/>　　醫改話題再次被引爆，新醫改也由此加速。
　　2006年9月，國家14個部委(后增加為16個)組建醫改協調小組，并由相關部門牽頭分四個專題進行調研。10月，十六屆六中全會召開，以中央決議的方式明確醫改方向：“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。”
　　2007年3月開始，雖然各方爭議與博弈激烈，但已從大眾民意上升為中央決策關注點的醫改方案最終有了6個(循增至9個)備選項。
　　至今，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見征求意見稿)》終于浮出水面?！盎貧w公益性”，不僅被學者視為全社會新的共識，更有眾多網民在參與意見時認為，這次的醫改扭轉了之前屢遭詬病的市場化導向，是醫療衛生系統整體的價值性回歸，是以人為本理念的真正貫徹。
　　
　　公立醫院，“管辦分離”待探索
　　
　　“政府應該明確醫改的責任和目標，保障弱勢群體的利益，解決他們‘看病難’、‘看病貴’的問題，不要讓這些人因病致貧、因病返貧。同時政府也要積極鼓勵公立醫院參與市場競爭，提高這些醫院的效率。”中央財經大學中國公共財政與政策研究院院長喬寶云博士在接受本刊記者采訪時說。
　　《征求意見稿》中明確提出“落實公立醫院政府補助政策，逐步加大政府投入。投入主要用于基本建設和設備購置，扶持重點學科發展，符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助，形成規范合理的公立醫院政府投入機制?！?br/>　　但目前，“我們的公立醫院是一個‘四不像’，不是一個非營利組織，也不是一個企業?！眴虒氃普J為，如果政府投入一大筆錢來養醫院，公立醫院還是沒有改進的動力，而原來看不起病的人還是看不起，并不能從根本上解決問題。
　　《征求意見稿》中提出將“采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”，但這樣一來，是否會“鼓勵”公立醫院通過提高醫療服務價格變相地增加收入?“這是肯定的，”喬寶云說，“實際上，醫療改革應該有次序。如果我們已經形成了市場競爭的秩序，給公立醫院適當調整醫療服務價格的權力是可以的。但只有在一個有競爭、廣泛供給的醫療體系下，才能放開醫療市場的價格，否則，公立醫院一方面壟斷著資源，一方面又亂提高價格，對老百姓來說，就是一場災難。”
　　要打破現有體制，放開醫療市場，“管辦分離”不失為一種有效途徑。雖然，在“新醫改方案”中對此也有提及，但對于具體如何操作，并沒有明確規定。不管公立醫院屬于什么部門管，但只要他們都有一個“老子”，就是一個利益群體。在多重利益糾葛的醫療改革中，含混的描述，不僅解決不了問題，可能還會引發其他問題。
　　資料顯示，2008年用于醫改的財政年度投入超過1900億元人民幣，到2010年將達到4000億元。這樣一筆資金應該如何使用，才能初步解決“看病難、看病貴”的問題?喬寶云認為，這些錢最重要的要用于改善醫療需求，而不是醫療供給。比如，政府要建立一個充分競爭的供給體系。這要花很長一段時間，而且不光是投入錢，還要求政府要把很多不應該擁有的權力放掉，割斷和醫院的利益關系，制止行業壟斷，培育競爭環境。
　　此外，政府應該更多地投入醫療保險。政府直接投入給老百姓的這筆資金，只能用來買醫療保險。這樣，即使老百姓沒錢，也可以看病，因為政府已經替他買了醫療保險。當然，這個方法具體設計起來比較復雜?！暗@是相對理想的狀態，不可能一步達到，要緩步進行?！眴虒氃普f。
　　
　　破除“以藥養醫”，仍任重道遠
　　
　　目前，我國醫療衛生總支出占GDP僅為5.6％，政府支出占我國醫療衛生總支出的比例僅為17％。由于“政府衛生投入嚴重不足，醫療機構主要依靠以藥補醫和醫療服務收費維持運行，直接導致公立醫療機構趨利行為嚴重，職業道德建設薄弱?！毙l生部長陳竺接受采訪時曾表示。在政府財政收入投入不足的情況下，醫院通過藥品價格加成收入來彌補其所需的運營和發展費用。在利益驅動下，醫院藥品價格虛高，醫生過度用藥和過度醫療現象也屢見不鮮，具有更大隱蔽性和危害性的是，甚至還有某些醫院的藥劑師，變身為各大醫藥公司駐醫院的“醫藥代表”。這些現象最終都嚴重加重了患者的就醫負擔，造成“看病貴、看病難”，醫患關系緊張等一系列問題。
　　針對藥品價格，于10月14日出臺、醞釀已久的《征求意見稿》中提出：“建立基本藥物的生產供應體系，在政府宏觀調控下充分發揮市場機制的作用，基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價。”
　　目前針對減少中間流通環節、降低藥價，實行的藥品招投標辦法， “一般的先由醫院發布藥品廣告信息，藥品企業得到信息之后就著手準備產品及公司資料投過去，藥品最終根據中標結果進入醫院?！庇兄?1年從事藥品行業工作經驗的陜西某制藥公司大區經理孫先生，在接受本刊記者采訪時說，“目前招投標是一種不太好的形式，但是我認為這應該只是一種過渡性的措施?！倍幤氛型稑诉^程中存在的問題也非常多，并不能根本上解決藥價虛高的問題?！艾F在藥廠的利潤已經很低了，中間大部分的折扣實際上是進了醫院的口袋。以前一些廉價的、很好的常規性藥品，現在基本都銷聲匿跡了，就是因為藥廠利潤太低，廠家生產這些都虧本?！睂O先生表達了作為藥廠的立場，“目前，我國醫藥工業及商業企業共有5000多家，藥品的重復生產和銷售現象很嚴重。由于現在藥品招投標還不是都以省級為單位，一些地市級醫院也可以招投標，所以過程很繁瑣、廠家的壓力也很大，很大的精力目前都放在投標上。有很多企業為了準備這些材料，打印機都壞了。”而更有業內人士對本刊記者透露，“現在醫院藥品招投標，有些不過就是走一個形式，很多都內定了?！币蚨墩髑笠庖姼濉分刑岬降摹皩嵭姓袠硕c生產或集中采購”的方法，如何更有效地解決藥品價格虛高值得進一步深入思考。
　　如何真正破除“以藥養醫”更是長久以來的一個難題，社會各界也一直爭論很大。在《征求意見稿》中針對“以藥養醫”現象開出的處方是“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”。
　　而目前針對解決“以藥養醫”的辦法，討論的比較多的也是改革趨向的方式，即“醫藥分離”。有觀點認為，醫藥分開可以徹底切斷醫生、醫院、藥品銷售之問的直接經濟利益關系，保證醫生因病施治、對癥下藥。另一方面，分離后，利用市場機制和供求規律打破醫院的壟斷地位，大部分的藥品能夠通過零售藥店銷售，從根本上解決藥品價格虛高的問題。但是，河科大一附院院長趙勇剛博士對此表示，實行醫藥分家、收支兩條線并不能從根本上解決當前的問題。相反，如果醫藥分家沒有解決好醫療機構的補償機制問題，將會挫傷醫療行業的積極性。而在今年3月份，衛生部部長陳竺在接受采訪時表示：“醫藥分開并不是藥店從醫院分出去，而是將醫藥購銷合同上的利益和醫院醫務人員的行為分開?！?br/>　　而“《征求意見稿》中設立‘藥事服務費’這是一個比較新的提法”，復旦大學公共衛生學院胡善聯教授提到，這對于破除“以藥養醫”，對于醫生的勞動價值是都一個保證，“這在國外已經非常普遍了，但是，我們國內老百姓是不是能接受，還有待于進一步宣傳?！?br/>　　
　　完善醫療服務體系　農村和社區是重點
　　
　　《征求意見稿》提出，將建立農村三級醫療衛生服務網絡，積極推進農村醫療衛生基礎設施和能力建設，大力改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務質量。專家指出，這樣可以從源頭上打破“小病不治拖成大病，治大病又需要消耗更多資源”的惡性循環，積極應對傳染病控制和慢性病增加的雙重挑戰，有效解決農村廣大人民群眾的基本醫療保健問題。
　　中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科主任林洪生表示，大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。
　　近年來“中國領導人已經把農民的健康和醫療問題放在了一個十分顯著的位置上”，中國社科院社會政策研究中心研究員楊團認為，“這是‘執政為民’理念的一個重要體現?！鞭r村“看病難、看病貴”的主因，不僅僅是由于投入不足，“重治輕防”、“重住院治療、輕基礎醫療”；衛生服務體系的機制和體制障礙等問題，也導致了農村醫療覆蓋低、服務差、收費高、受益少，負面因素的控制難度加大。同時，他建議，農村和基層衛生機構不僅要以方便、廉價吸引老百姓，保證服務質量、提升服務能力和水平更為關鍵。
　　同時，《征求意見稿》提出，完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。所謂“社區衛生服務”就是針對一個社區人群的常見病和多發病所提供的一攬子基本預防保健與醫療服務。有人認為，如果把衛生服務的整個過程比作一條連續不斷的河流，社區衛生服務的重點是做“上游”的無病早防(控制危害健康的危險因素)以及有病早治(防止小病拖成大病)的工作。
　　社區衛生服務的成本低，效果好，是一項重要的“便民工程”和“惠民工程”。在社區衛生服務網絡健全、功能比較完善的地區，社區衛生服務在減輕群眾疾病負擔方面初顯成效，而通過加強社區衛生服務，一定程度上也分流了大醫院患者，緩解了看病難問題。
　　“如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決，老百姓就不用進大醫院了。”中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科主任林洪生說。
　　楊團認為，在構建合理分工的兩級城市衛生服務體系方面，一是加強社區與醫院的分工合作。例如，黑龍江、天津等地，積極引導和組織大中型醫院與社區衛生服務機構建立穩定的業務合作關系，推進醫療資源縱向整合，完善雙向轉診流程和規范，對社區轉診患者及時提供選擇科室、預約檢查、組織會診、安排住院等綠色通道，同時將康復期的患者及時轉回社區。二是加強社區衛生服務機構與預防保健機構的聯系。如南京市、貴陽市區級疾病控制中心和衛生監督機構在社區衛生服務中心派駐專職人員，將疾病預防控制和衛生監督工作重心下移，加強了社區公共衛生工作。
　　
　　建立規范的醫療衛生運行機制
　　
　　《征求意見稿》提出，完善監管網絡，強化監管職責，創新監管手段，提高依法監管能力，逐步建立以政府為主體、社會多方參與的監管體制；進—步加強醫藥衛生立法工作，逐步建立健全與基本醫療衛生制度相適應、比較完整的衛生法律制度。
　　專家認為，西方發達國家的經歷已經告訴我們，像醫療和教育這種由政府主導的事業，市場機制發揮不了多大作用。在“看不見的手”失靈的前提下，如何對其進行監督、考核和管理，是一個非常棘手的問題。而新醫改提出“建立信息公開制度。鼓勵行業協會等社會組織、個人對政府部門、醫藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督。加強行業自律”，就是在“看不見的手”失靈的情況下，對醫療進行監督的有益方式。
　　原衛生部部長高強曾指出，政府需要增加對社區衛生的投入，也要加強對社區衛生服務機構的監管，轉變社區衛生服務的職能，降低群眾費用負擔。如果只強調增加投入，而忽視監管，政府增加的投入不能落實到減輕居民負擔上，群眾還是不滿意，這兩方面工作都應該加強，為今后進一步發展打下基礎。
　　北京大學政府管理學院教授顧昕認為，新醫改方案要求對公立醫院實行“管辦分開”。
　　對此，顧聽說，“管辦分開”有助于強化醫療衛生、醫療保障、藥品等監管體系的建設，讓衛生行政部門當好中立的裁判員，而非醫院運行的參與者，從而嚴格有效地發揮其對全行業的監管作用。
　　國務院醫改協調小組北大課題組負責人李玲教授強調，醫療衛生是典型的信息不對稱領域，就是說你病了去找醫生，你不知道自己得了什么病，而需要醫生幫助解決。所以在這種情況下，政府的監管就至關重要。在美國比較完善的市場經濟里，政府的監管是非常強的。美國每年醫學院的招生數量，以及每年醫科學生畢業的數量都是政府限定的。而失去監管，醫生就有可能為病人進行不必要甚至有害的治療，比如可以吃藥的非要開刀，能吃兩種藥的卻開四種藥，因為信息不對稱，對醫生的行為進行監督的成本非常高，但是，政府監管卻可以從源頭上對此進行控制。
　　
　　醫療改革的國際參考
　　
　　“總體來看，美國現行的醫療制度，富人是比較滿意的，但窮人在這個體系中比較弱勢?！泵绹的螤柎髮W醫學院副教授項兆英就美國的醫療制度接受本刊記者采訪時介紹道，“美國沒有國家醫療保險，不是全民都有醫療保險。”
　　“美國有很多私立醫院，但也有政府資助的提供給窮人看病的醫院(city Hospital)，由于這些醫院每年都虧損，所以美國政府都會提供補貼。
　　美國的醫與藥是徹底分開的。醫生在看病后只管開出處方，病人自己可以憑處方到市面上任意一家藥店購買處方上的藥品。藥店也會開在醫院里，但它們與醫院的經濟效益無關。
　　在美國，生病后只要去預約醫生即可，也就不存在去找熟人、向醫生送禮的概念。醫生不能從病人處索要治療費用之外的金錢，否則就會丟飯碗。
　　美國醫生的診療費很高，看病、檢查和住院的費用從幾十美元到上萬美元不等。如果沒有加入醫療保險的話，是肯定看不起病的。由于美國不是全民醫保國家，所以也存在看不起病的現象。但一般看不起病的可以選擇去看急診。出于人道主義，醫院不會要求先付錢后就醫。在結賬時，如果收入證明表明你無法負擔診療費用的話，國家或慈善機構會幫助支