膝關節周圍骨折術后ＣＰＭ的康復應用

莫永輝

關鍵詞骨折，膝關節持續被動運動器康復

脛骨平臺、髕骨骨折及股骨遠端等膝關節周圍骨折，是一種多發性損傷。過去我院對此類患者術后治療即使鼓勵患者主動或被動功能鍛煉，也因鍛煉太遲、怕疼痛等不能有效的長久鍛煉，從而致膝關節活動度受限，嚴重者可出現膝關節周圍組織粘連，關節僵硬強直。

我科2003年6月～2007年6月，對153例行膝關節周圍骨折內固定術患者，手術后早期使用持續被動運動器(Continous passive motion,CPM)進行膝關節功能鍛煉。效果滿意，現報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料本組153例，男性87例，女性66例；年齡9～75歲，平均36歲；致傷原因為車禍傷93例，機械傷37例，高處墜傷16例，其他7例；骨折部位為骨下段42例，骨髁上或髁間36例，脛骨上段16例，脛骨平臺32例(粉碎性9例)，髕骨27例。其中合并半月板損傷17例，前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷7例。

1．2CPM適應證：包括①膝關節周圍骨折的內固定術后；②膝關節攣縮畸形松解術；③膝關節粘連松解術；④膝內外側前韌帶重建術；⑤化膿性關節炎清創引流術等。

1．3治療方法膝關節周圍骨折內固定術后患肢加壓包扎，術后第3天開始應用CPM。患肢放置在CPM上，設置好起始角度、終止角度和周期位置，控制循環周期45s至4min,活動速度調至每秒0.1～1.0/次，傷膝活動度從30°開始慢速運動，每日增加5～10°左右，每日2次，每次45min左右，共進行2周。循序漸進，逐漸增加活動度。同時指導病人在其它時間進行主動股四頭肌收縮，伸屈膝關節活動鍛煉。

2治療結果

本組患者135例獲得隨訪，時間6個月。1年。治療7d后可屈膝60～80°112例，大于80°23例,14d后屈膝100～110°111例，大于110°24例；21d后均可屈膝110°以上且傷口愈合良好，術后4周X線片均示骨折線模糊，骨折端無明顯移位。

3治療方法

3．1心理治療當患者術后回到病房在清醒狀態下，醫生、護士親切和藹地對患者安慰鼓勵，告訴他(她)手術順利，術后開始1～2天傷口會有疼痛，會給予鎮痛藥物減輕疼痛；鼓勵患者要面對現實，并積極與醫護人員配合治療，以促進早日康復。向患者解釋早期功能鍛煉對恢復膝關節活動度的重要性。使患者愿意接受治療，然后向患者介紹CPM的性能及其無痛等優點，消除患者顧慮，從而配合治療。鍛煉過程中，我們有專業理療師負責。在使用前醫生均有向理療師說明患者病情，尤其是內固定種類及其堅固性，從而做到有的放矢。

3．2CPM治療的方法①患肢置于CPM上系好固定帶，大腿應盡量貼于活動架上防止肢體離開機器支架，以達到要求的活動角度；小腿常呈外旋位，防止體位性腓總神經損傷。②觀察病情變化。聽取患者對疼痛的感受。疼痛是影響病人患肢功能鍛煉的時間和強度的主要因素。本組病例手術時均采用連續硬膜外麻醉方法。鎮痛泵1～3d,術后第3天開始CPM功能鍛煉。拔除鎮痛泵后，病人往往出現鍛煉后的反應性疼痛。由于關節疼痛通過神經系統使得肌肉產生保護性抑制反應，可致肌力減退，肌力下降又可直接影響膝關節的穩定性12)。因此早期(2周內)可給予口服曲馬多緩釋片50mg，每日2次，以減輕疼痛，促進病人膝關節功能恢復。③術后患肢抬高20～30°，注意觀察傷口敷料包扎、滲血情況，滲血較多時須及時更換；密切觀察四肢肢端感覺、血循環、運動情況，若肢端麻木，進行性腫脹，可能是傷口敷料包扎過緊。及時松解；若活動次數多時，敷料有松脫移位。須及時加固。④過度活動可造成關節內流液增加，關節內出血等并發癥，如在鍛煉過程中出現關節腫脹，需及時處理。

3．3出院指導手術后一般在病房進行CPM鍛煉15d左右。出院可在門診繼續CPM治療，主動鍛煉也十分重要。在進行CPM鍛煉過程中或結束后相當長一段時間還需進行艱苦、持之以恒的康復鍛煉，以增加下肢肌肉的力量。以大小腿肌肉收縮配合主動屈伸髖、膝關節，每次鍛煉以略感疲勞為度。教會患者拆除處理固定支具方法，鍛煉后再將外固定支具綁好。出院后有計劃的進行功能鍛煉6個月以上。

4討論

4．1減輕術后疼痛術后使用CPM機，使活動的關節不斷將刺激信號經關節束的神經末梢上傳神經中樞，抑制了痛覺信號上傳而達到止痛的目的。

4．2利消腫使患肢處于抬高位，促進手術部位血液和關節滑液的循環，有利水腫或腫脹消退。

4．3消除關節粘連。改善關節活動度。可縮短住院時間。

4．4促進關節軟骨損傷的自身恢復，避免或減輕創傷關節炎的發生。

4．5注意事項①骨折內固定均利用AO技術及AO器材操作，適用于牢固內固定的患者；②手術切口均為縱切口，術中徹底止血引流通暢；③張力性腫脹或筋膜綜合征者禁用；④使用CPM期間指導患者肌肉收縮，停機后進行功能鍛煉，如指導患者進行直腿抬高和膝、髖關節屈伸運動等；⑤在醫生的持續觀察下，從小角度開始，逐漸增加度數。并控制時間。術后早期即進行肌肉收縮練習可在不影響內固定的情況下，對局部靜脈起到“按摩”效應。膝關節周圍骨折術后均可造成不同程度的關節粘連、僵硬，活動受限，生活質量下降，有效的功能鍛煉可減少并發癥的發生。自主鍛煉往往不能堅持，遠遠不到理想的關節功能恢復程度，使用CPM鍛煉安全，關節活動范圍大，用機械運動代替醫務人員的手法治療，不僅療效好，且省時省力，安全無痛苦，可改善患肢血循環，防止肌肉萎縮，對病、傷、殘者康復期的站立和步行恢復作用確切。