醫藥衛生體制改革的基本思路須改變

李　楯

“地方政府承擔主要責任”，中央政府只在某些方面“給予補助”，是不可能建立公正有效的醫療衛生保障制度的

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中有兩個基本思路須改變：一個是“建立覆蓋城鄉人民的基本醫療衛生制度”，應改為“建立覆蓋全體國民的、城鄉一體的、最低限度的醫療衛生保障制度”；一個是“地方政府承擔主要責任”，應改為“中央財政承擔每一個國民都享有的、同樣的醫療衛生保障的費用，地方政府、部門和單位可以在全國統一的醫療衛生保障的基礎上以地方、部門或者是單位的自有資金支持本地方、本部門、本單位的人享有更多、更好的醫療衛生保障”。

醫藥衛生體制改革，關系執政黨列為工作重點的“人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題”的解決。但醫藥衛生體制改革和其他一切發生在中國的改革一樣，必須面對的是計劃經濟體制時期留給我們的遺產，如：城鄉分治、在已過去的那個時代形成的已成定式的思維方式和行為規則等——這些，構成了中國改革無可避讓的結構性、體制性的障礙。

由于走了一條城鄉分治，抑制城市化，發展工業化的道路，當中國工業化完成(盡管有認為中國的工業化還處中期)，高科技取得，綜合國力世界排名逐漸領先時，中國13億人中有9億農村人，其中包括5億農村勞動力和3億農村多余勞動力。怎樣改善這些與中國“農”字相關人的生存狀況，怎樣均衡城鄉發展，解決農村多余勞動力的出路，改變農業和農村的發展模式，是擺在中國面前，沒有任何別國經驗可以學習、借鑒的巨大難題。

30年的改革，沒有適時地把解決城鄉分治遺留給中國的難題放在我們思考、規劃、籌措的關鍵位置，反而延續了城鄉分治的思路，致使城鄉、地區差距越來越大，三農問題、流動人口(實際是農村進城謀生人)問題、大國家、小市場致內需難以拉動問題，以及社會不公正問題，先后被推到我們面前，使我們一個一個被動地著手解決。今天，醫藥衛生體制改革也是如此，仍然延續城鄉分治的思路，寧可不斷地處置城市擴展中的“農轉非”和1億多農村外出進城謀生人因年輕、年老，進城、回鄉，轉來轉去的醫療衛生保障的銜接問題，而不肯建立城鄉一體的醫療衛生保障制度。須知美國當年給白人建立一個學校，也給黑人建立一個學校，給白人修一個廁所，也給黑人修一個廁所的“平等而分別”，都被認為是歧視，更何況分別而不平等？中國城鄉之間有了太多的不平等，已經到了必須開始著手解決的時候了——盡管解決仍須是逐步的。

中共中央《構建社會主義和諧社會若干重大問題決定》中明確：“加快建立有利于改變城鄉二元結構的機制體制”，“逐步實現基本公共服務均等化”，講的正應是我們在這方面政策抉擇和制度設置的根基思路。沒有在這種根基思路上的轉變和使之在實際上進入決策，貫徹于行動，“以人為本”就將落空，和諧社會也將難以形成。不斷地錯過時機，不但影響人心，且將會使改革越來越難。

另外，中國目前政府財政收入既多在中央，且地方相互間又差距甚大，一些地方財政捉襟見肘，甚至赤字不小，“轉移支付”正是在這種情況下產生的應對辦法。但“轉移支付”不是好辦法，多年來，在教育、衛生等方面不斷“加大中央、省級財政對困難地區的專項轉移支付力度”，而問題仍未見根本解決，就是明證。

中央政府和地方政府在財政收入和支付上的權限、職責劃分，是與國家制度相關聯的。中國與那些選擇地方自治或者是聯邦制的國家不同，是一個實行中央集權制的國家。中國目前的現狀是中央政府掌握了國家稅收和其他可調動資源的大部分。按照“以人為本”，政府對公民的健康權負有積極責任的理念，作為一個個公民的大大小小的管家的中央和地方各級政府行政機關，應該是權大責就大。“地方政府承擔主要責任”，中央政府只在某些方面“給予補助”，是不可能建立公正有效的醫療衛生保障制度的。

中央政府應讓財政收入承擔每一個國民都享有的、同樣的、最基本的醫療衛生保障的所需資金；地方財政狀況好的，可以地方的錢在全國統一的標準之上給當地的人以比國家統一標準更高的醫療衛生保障，因為地方財政收入來源于當地人的稅負。部門收入好的、單位收入好的，也可以比之全國的、地方的醫療衛生保障有所增益，因為這筆錢出自部門、單位人的貢獻(當然，這貢獻須在合法、公平的前提下)。

中共中央文件曾強調應“把更多財政資金投向公共服務領域”，“實現基本公共服務均等化”，只有中央政府以其掌控的資金承擔國民基本醫療衛生保障的支出，建立覆蓋全體國民的、城鄉一體的、最低限度的醫療保障制度，才能做到這一點。

(作者為中國社會科學院研究員)