享受農村合作醫療保障是政府的責任

農村合作醫療保障具有較強的公共產品特性，需要以政府為主體來提供。新型農村合作醫療制度需要以政府為主體來推進。

關鍵詞：社會保障；農村合作醫療；政府職能

自新中國成立以來，農村合作醫療作為農村醫療保障體系的主體已經走過了風風雨雨五十多年的歷程。自2003年試點推行新型農村合作醫療制度以來雖然初顯成效，但根據國務院發展研究中心農村經濟研究部專家近期組織的一次較大規模的實地調查發現，農村醫療保障問題還是很突出。

政府在經濟體制改革中對合作醫療的放任自流

舊合作醫療制度跨度從1955年至1990年。20世紀50年代中期，我國農村出現了由集體出資實施的集體醫療制度，即由農村生產合作社提留一定數量的公益金用以補助農民的醫療費。從籌資制度上看，這一時期的最大特點是最大程度的依賴集體經濟，這時集體經濟的功能不僅僅是提供資金支持，更重要的是政府責任的體現。因此，在人民公社時代，農村合作醫療發展的最高峰曾經覆蓋了90％的農村生產大隊和95％的農村人口。上世紀80年代以后，我國農村進行體制改革實行了家庭聯產承包責任制，土地包產到戶，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎隨之瓦解，農村合作醫療也大面積解體。

經濟體制改革后，政府對合作醫療采取了放任自流的態度，合作醫療從國家政府負責變成了地方政府負責。地方合作醫療能否發展，往往由地方政府自主決策。出現了政策的隨意性和不穩定性，由于政府對農村合作醫療制度缺乏明確的目標定位，作為有較強公共產品特性的合作醫療喪失了政府主體的提供，大大影響了合作醫療在全國的普及，處于大大萎縮狀態。

恢復時期合作醫療制度中政府責任產生缺失

自1990年至2002年，中國政府在農村醫療保障領域進行了“恢復和重建”合作醫療制度。雖然中央和地方屢次努力，重建合作醫療制度的目標卻始終難以實現。合作醫療在全國的普及率極低。1998年的調查顯示，農村合作醫療覆蓋率為6.50%，加上其他各種保障形式，農村合作醫療覆蓋率僅為12.56%（見表1）。

政府承擔的眾多社會管理責任中，農村醫療保障只是其中的一個方面，特別是我國處于社會的轉型時期，很多政府應為社會提供的公共產品的財政費用都被刪減，政府的責任逐漸向企業和個人轉移，在改革的旗號下，用于社會保障的資源越來越有限。政府預算公共支出在衛生總費用由1991年的22.8%下降到1995年的17%，到2001年的15.5%，同期居民個人衛生支出明顯上升，政府和社會衛生投入比例大幅度下降，逐步失去了對衛生公益性的引導作用。另外，各地恢復合作醫療的努力被政府相互矛盾的政策所打斷。例如：農業部等五部委關于減輕農民負擔的通知明確將合作醫療列為不合理負擔，禁止征收，結果導致一些努力恢復合作醫療的地方再次放棄合作醫療制度。

新型農村合作醫療試點中政府責任在哪里

從2003年開始，我國實行新型農村合作醫療制度，這是由政府組織，引導，支持的農民自愿參加的個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。為實現到2010年在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，2003年政府在全國選擇了304個縣（市）先行進行試點，探索適應經濟發展水平、農民經濟承受能力、醫療服務供需狀況的新型農村合作醫療政策措施，運行機制和監管方式。據衛生部統計，截止到2006年底，全國已有1451個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，占全國縣（市、區）總數的50.7%。

在試點推行的階段，政府以行政命令下達硬性指標的方式實施，在中央政府轉移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提。在改革過程中，對政府職能的重新定位是非常重要的，否則制度改革將夭折或嚴重變型。否則地方政府資金到位以農民個人繳費提前到位為條件的籌資機制下，地方政府為了克服誰也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會以“墊資”方式“套取”中央財政資金，使“民心工程”在運行中變成了地方政府的“釣魚工程”，嚴重影響新型合作醫療的質量和公共政策信譽。但在監督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內并不會遭受損失，甚至可能會因虛高的參保率而獲得更多收益。

實現由行政干預為主向法制監督為主的轉變

農村合作醫療保障具有較強的公共產品特性，需要政府力量的強制性介入，并非意味著行政干預，而應采取法制監督為主，必要的行政干預為輔的管理模式。國家的法律責任首先應該是建立健全社會保障法律體系，以法律界定國家責任并以法律確認社會成員的社會保障權。盡管目前處于試點階段的新型農村合作醫療制度尚不具備成熟的立法條件，但試點過程中的各項管理活動，尤其是資金的籌集、運營、管理以及補償多方面，必須有相應的制度作保證。政府應通過立法形式明確新型農村合作醫療制度運行、管理、監督和規范機制，從而從法律上為基金安全和有效運行提供保證，體現制度的嚴肅性、權威性、和規范性，目的是增強對各利益相關主體的法律約束力，同時消除行政干預帶來的政策波動性。

實現由經濟建設型政府向公共服務型政府轉變

政府的首要職能是什么？向社會提供更好的公共服務應為首要目標，因而政府把新型農村合作醫療列為各級領導干部政績考核的重要內容，弱化經濟發展水平的絕對主導地位。引導各級政府職能由經濟建設型向公共服務型轉變，對達到新型農村合作醫療工作示范縣標準的單位和個人，由政府給予表彰和獎勵。對達不到標準的縣（市、區），屬領導工作不力，管理規范不到位的，要追究主要領導的責任，并責限期整改。

改變重城市輕農村的政府職能導向

為了減少城鄉差距，政府理應承擔責任，加大對農村醫療衛生的投入，盡快建立相對獨立的農村合作醫療專項預算資金。強調多元化投入機制，引導社區經濟，企業慈善機構，外資機構及個人等多方面的捐助，以充實農村合作醫療基金。根據當地農村居民的醫療需求量同時結合全社會經濟發展水平和個人，集體經濟的承受能力進行籌資。當然，這其中還包括對籌資機制、補償水平等具體運作環節制度的再思考、再設計。

（作者單位：燕山大學經濟管理學院）