新醫改重回計劃經濟？

楊中旭

經過漫長的15個月，首個醫改方案終于出爐，政府主導的色彩相當濃厚

業界一度傳聞，在醫改總體方案久拖不決之后，中央政策研究室介入了起草工作。

12月30日，在回應《中國新聞周刊》的求證時，中央政策研究室副主任鄭新立的秘書明確做出了否定的答復。

傳聞起源于鄭新立月初在廣州一個體改論壇上的講話。這位享受部級待遇的學者公開表示，首個醫改總體方案已經起草完畢，即將送交國務院常務會議討論。隨后，業界相關人士推測，由于多部委醫改小組成立15個月以來“久斷不決”，中央政策研究室獲批接手，并出臺了傾向于“市場派”的醫改方案。

但鄭新立通過秘書的否認表明，12月26日提交全國人大常委會審議的首個醫改報告，依舊按照原來的路徑出牌。

本刊掌握的多套醫改方案內容顯示，此番衛生部部長陳竺所做的首個醫改報告，主要來源于北京大學和復旦大學的醫改方案。

北大和復旦方案一直堅持“政府主導”，強化政府責任，加大政府投入，供需兼補的同時傾向于“養供方”。

這兩個方案還堅持實施以統購統銷為主要表現形式的藥品流通體制改革。在強調醫療機構公益性的大旗下，試圖重建計劃體制。

“看病貴”頭痛醫頭

按照原計劃，醫改總體方案還將在2008年全國“兩會”期間提交全國人大審議。“如果獲得通過，‘看病貴的現象必將得到緩解”。多部委醫改協調小組成員告訴《中國新聞周刊》。

如果一位患者在醫改實施之后前往醫院治療，他將會發現，藥費的負擔將降低15%，這也正是業已實施多年的“以藥養醫”體制下藥品流通領域的官方許可差價。

這一被業界稱之為“藥品零差價”的政策源自北大和復旦方案。

復旦方案的表述是：實行醫藥分開，取消批零差價。也就是說，醫院的藥費收入將因此減少15%。減少的部分，由政府埋單。

藥價虛高時代，大處方屢見不鮮。北大方案主要執筆者李玲教授在接受《中國新聞周刊》采訪時明言：必須斬斷醫生與大處方的利益關聯。

除了“藥品零差價“，她還提出了“收支兩條線”的建議，希望就此杜絕醫院的牟利天性。

在向全國人大常委會報告時，陳竺表示，未來將逐步改革基層醫療衛生機構以藥補醫機制，維護公益性質。

但是，《中國青年報》的報道顯示，委員們并沒有對這一方案投贊成票;相反，全國人大常委會委員湯洪高還在進行分組審議時提出了質疑：在具體醫改方案正式出臺前，國務院應該對此形成明確意見，不僅要增加公益性投入，同時也應輔之以投入機制改革。

醫改第七套(北師大)方案主筆、北京師范大學教授顧昕就此打了個比方：堵了前門，開了后門。

道理很簡單。15%差價從未消亡，只是從患者這一“前門”轉到了政府這一“后門”。

“既如此，則‘大處方依舊，還是開的藥越多，醫院賺得越多”。顧昕說。

多部委醫改協調小組成員告訴《中國新聞周刊》，在藥價方面，醫院可以獲得30%的暗扣早已是業界公開的秘密。

由于此番只砍掉明扣的15%，“哪怕是在藥價虛高的簡單數量統計上，也沒有做徹底。”

在他看來，“收支兩條線”同樣是一項基本難以貫徹的任務，“醫院收入參差不齊，哪一家收入高的醫院會愿意放棄已有的收入，去補貼其他醫院”？根據他的調查，不僅很多醫院的院長反對這項制度，越來越多的衛生局長也意識到難以管理而轉變了起初的立場。

機制的欠缺，必然帶來后果上的危害。顧昕指出，如果改革不徹底，“大處方”產生的土壤沒有清除，醫院的牟利天性很快會席卷政府讓渡的15%，“看病貴”也將隨之回潮。

“看病難”腳痛醫腳

一年之前，《中國新聞周刊》曾經獨家報道，衛生部政策法規司司長劉新明在2006年12月4日的多部委醫改協調小組例會上，首次提出題為“兩層構架、雙重保障”的社區醫院改革，由政府全額出資重構社區衛生體系，總攬醫院建設、設備引進、人員工資、診療費用、藥品開銷一應費用，總投資2690億人民幣，從而讓患者享受免費社區衛生服務。

一年之后，這一思路獲得延續，衛生部部長陳竺在介紹首個醫改總體方案中明言：建立和完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。

同時，醫改方案也確定了“建立城市醫院與農村、社區衛生服務機構分工協作機制”。在這一體系中，社區衛生服務機構，將主要為社區居民提供疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的基本醫療服務；而大醫院則承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。

顯然，這就是醫改總體方案對“看病難”問題所開出的藥方。

在對解決“看病貴”的藥方提出質疑之后，委員們同樣對解決“看病難”的藥方提出了質疑。

作為業內資深人士，華中科技大學同濟醫學院院長田玉科委員發言說，目前，每千人口醫生的比例，世界平均水平是1：48，而我國這一比例已經達到1：55。“醫療衛生人員是飽和的，但是為什么病人看病那么難？”田玉科說，癥結在于我國醫務人員的配置嚴重失調，基層醫院醫生一天看幾個病人，而大醫院的醫生每天要接待100多個病人。

在分組審議中，多位委員指出，社區醫院等要真正起到為“看病難”分流的作用，仍然面臨包括人才在內的諸多瓶頸問題，需要醫改方案進一步出臺包括社區醫師培養機制在內的一系列配套措施。

早在多部委醫改協調小組成立之初，不同派別人士論戰的過程中，“市場派”學者即已提出相同意見，一年之后，方案中仍無體現。

“根據我們的計算，如果可以盤活三級衛生體制下的各個資源，尤其是人才資源，建設社區醫院的投入，五六百億足矣。”中國醫保學會秘書長熊先軍告訴《中國新聞周刊》。

重回計劃經濟體制？

“醫改總體方案的最大問題還不是頭痛醫頭、腳痛醫腳，而是要重回計劃經濟體制”。多部委醫改協調小組成員說。

根據陳竺描述，醫改方案設計了“堅持以公辦醫療機構為主，非公辦醫療機構共同發展的醫療服務體系”。方案在強調政府責任和投入的同時，也注意發揮市場的作用。

不過，據《中國青年報》對全國人大常委會分組審議的現場報道，烏日圖委員認為，這一描述對如何發揮市場作用強調仍嫌不夠。

“不能一說公益性，我們就要從服務體系上、機構上強調公辦。”烏日圖委員指出，強調公益性，并不意味著公辦醫療機構包辦，上述提法可能壓抑非公辦醫療機構的積極性。

嚴義塤委員也持同樣觀點。他指出，僅僅認識到公益性醫療衛生體制中的“政府主導”是遠遠不夠的。

“在此基礎上，要厘清政府和市場的責任邊界，要明確哪些事該政府做，哪些該交給市場，政府管多少以及應該怎么管。”嚴義塤說。

“醫改不怕補供方，而是怕大規模的養供方。社區醫院提前從政府拿到費用，消極怠工也將成為常態。”顧昕說。可以想見，如果總體方案中政府徹底供養社區醫院成為現實，患者在計劃經濟時代時從醫護人員那里所遭受的冷眼、冷言冷語等現象都將重現。

除了社區醫院，政府主導派還寄厚望于藥品流通領域。

在北大和復旦方案中，藥品由衛生部統購統銷成為完善這一計劃經濟機制的關鍵一環。

僅以北大方案為例，該項建議為：一、建立基本藥品和醫療器材制度。由國家統一組織研究、生產、購買和配送基本藥品和醫療器材；二、加強藥品集中招標采購;三、實施審批、檢查、生產、流通、使用各環節的全程監管。

在全國人大常委會此次分組審議中，委員們也曾對藥價虛高提出批評，但未曾有人建言實行陳竺多次公開表示的“藥品統購統銷制度”。

相反，烏日圖委員還批評說，國家幾次機構改革，卻沒有安排一個專門部門研究醫藥產業發展的問題。藥品生產體制亟待改革，但如此重要的內容居然在醫改方案里語焉不詳。“醫改方案作為一個完整的體系，缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失。”

在接受本刊采訪時，顧昕提醒說：由行政權力負責統購統銷，等于讓官員去面對巨大的物資誘惑，從而產生巨大的風險。

“這讓我們想起指令性計劃的時代，上面讓你生產什么你就生產什么”，多部委醫改協調小組成員說，“同時，這還需要假定政府是一個‘萬能的、仁慈的政府。”

誰主導再國有化？

2007年12月30日晚間，醫改大討論的幕后操盤者之一、衛生部某官員告訴《中國新聞周刊》，民營資本在本輪醫改進程中很難分得一杯羹，因為“實力還差得遠”。

李玲亦對《中國新聞周刊》有過類似的表述：公立醫院既然占據了市場上九成以上的份額，本輪醫改成敗的關鍵就在于是否能夠把公立醫院做好。

“與公立醫院做大做強相對應，行政權力也要最大化。”多部委醫改協調小組成員說。

北大醫改方案建議：設立“國家健康委員會”，統籌管理醫療服務、醫療保險、藥品(醫療器械)以及人口、環境等其他與健康相關的部門。

各業務機構在“國家健康委員會”的統籌協調下開展工作。

“這符合國際潮流，美日等發達國家莫不如此。”多部委醫改協調小組成員如此說道。

類似的大衛生部，在中國被分解成衛生部、勞動和社會保障部醫療保險司、藥監局、中醫藥局四塊。

由于職權相對分散，衛生部的“集權行動”遭遇不少阻力。

“為了建社區醫院那2690個億，高強做部長的時候跑了不知多少次財政部”，衛生部的一位官員說，“結果還沒完全跑下來，要知道他可是原來的財政部副部長啊。”

不過，在勞動和社會保障部的一些官員看來，“抵抗”衛生部集權的舉動是在堅持“補需方”的真理。

一直密切關注本輪醫改的一位研究者告訴《中國新聞周刊》，行政權力具備天然的擴張性，東西方莫不如此。在資本的再國有化現象出現之后，行政權力的回收也在不同程度上出現。

“其他部門收權的速度很快，而醫改方面由于多頭管理，相互制約，收權時反而互相有所牽制而放緩了腳步”。

“如果這些部委達成一致了，醫改再國有化的步伐就要加快了。”這位學者對《中國新聞周刊》說。