頊教授咨詢信箱

專欄主持：頊志敏 主任醫師、教授 中國醫科院阜外心血管病醫院臨床藥理中心

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搭橋后不能理療怎么辦？

我今年72歲，2005年4月突發心梗搭了支架，當年7月又得了腰椎病，癥狀很嚴重。但是因為搭橋，我要一直服用抗凝血及擴張血管藥，如果再活血，怕造成內出血。由于體內有支架，大夫告誡我不能用超短波、高電壓、紅外和磁性機械的物理療法。我現在該怎么治療。

北京 周正惠

答：心梗支架后，主要需要長期堅持“ABCDE”冠心病二級預防的治療（可參閱本刊各期）。若病情穩定無需抗凝藥。阿斯匹林主要抗血小板，若合理應用其內臟出血可能性非常小。腰椎病須看骨科醫生，主要靠牽引、睡硬板床等減輕神經壓迫癥狀，嚴重時可能需要手術治療。至于理療行為，僅僅配合減輕受壓后的腰背肌肉痛等不適癥狀的輔助療法，而且可供選擇的方法很多、又遠離心臟，故只要避免高壓磁場即可。儀器使用時，注意參考具體的說明書。

倍他樂克糖尿病人能服用嗎？

糖尿病人應用β受體阻滯劑如何衡量利弊？

新疆 李明啟

答：糖尿病人應用β受體阻滯劑是大家比較關心的問題，這個問題不能泛泛而談。β1、β2非選擇性β受體阻滯劑對糖尿病人影響較大，尤其是干擾糖代謝。而高度選擇性β1受體阻滯劑對糖尿病人的血糖代謝影響不大。對于確定的冠心病病人，包括心絞痛和心肌梗死，應用β受體阻滯劑利大于弊，這方面已經有很多循證醫學證據。對于單純高血壓合并糖尿病的病人，如果沒有強適應癥（無心絞痛或心肌梗死），單純使用β受體阻滯劑降血壓則沒有必要，因為劑量大時仍可能對糖代謝產生影響，尤其是選擇性不強的β受體阻滯劑。我們平時用藥中比索洛爾的β1選擇性較強，阿替洛爾和美托洛爾對β1受體的選擇性不如比索洛爾，可能對β2受體有一定影響，但是我認為在小劑量使用時大家不必擔心。

心電圖正常的心絞痛如何處理？

我是一名基層醫院的醫生，日常工作中經常能遇到一些心臟病人，頻發心絞痛，但心電圖正常，應如何判斷呢？ 廣西 周黎明

答：大部分心絞痛發作時心電圖是正常的，僅有30％～40％心絞痛發作時心電圖出現典型心肌缺血改變。有部分人為無痛性心肌缺血，通過動態心電圖可發現。我們在診斷時要結合癥狀和心電圖。典型心絞痛不需心電圖就可診斷，不典型者要借助心電圖，基層醫院完全可以做到這一點。對于穩定型心絞痛可能抓不到心電圖變化，這就需要做運動試驗。基層醫院如果沒有條件做運動試驗可以推薦到就近較大的醫院。

老慢支合并冠心病適用什么降壓藥？

慢性支氣管炎，慢性阻塞行肺氣腫，合并冠心病，不適合選用ACE制劑和?阻滯劑，請問應該需用什么藥物? 山東 李漢發

答：慢阻肺患者可以使用選擇性β1受體阻滯劑，但是對于喘息性支氣管炎患者最好使用選擇性高的β受體阻滯劑，如比索洛爾。哮喘患者禁用任何β受體阻滯劑。對于使用β受體阻滯劑后感覺不適的患者，可改用鈣離子拮抗劑，如硫氮唑酮，既可以減慢心率、擴張血管，又可以緩解支氣管痙攣。有些患者還可以聯合使用β1受體阻滯劑和β2受體興奮劑（如博利康尼）。關于ACEI的應用，如果有ACEI的強適應癥，包括心衰、不穩定型心絞痛、腎臟病等就應該使用，使用后出現咳嗽可以換用ARB，當然要選用循證醫學證據多的ARB。多種藥物同時使用時要盡量提高治療作用，減少副作用，注意抓住主要矛盾。在醫生指導下選用適合自己的藥物。

（編輯/于菲）