腦卒中是一種高度可防可治的“腦病”

2007年最新統計資料顯示美國每年約有70萬人新發卒中（50萬）或復發卒中（20萬）。平均每45秒有一人發生卒中，女性每年卒中的人數較男性增加4.6萬。卒中是位于心臟病和癌癥之后的第三位致死原因，每16例死亡的患者中就有1例死于卒中，NHLBI報告平均每3～4分鐘有1例死于卒中。在我國，腦血管病也已成為危害中老年人身體健康和生命的主要疾病，城市居民腦血管病死亡已上升至第一位，農村地區腦血管病死亡升至第二位。全國每年新發腦卒中約200萬人；每年死于腦血管疾病約150萬人；存活的腦卒中患者數（包括已痊愈者）為600～700萬。腦血管病是致殘率很高的疾病。據統計，在存活的腦血管病患者中，致殘者約占40％。目前，全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上，加上各種間接經濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成嚴重的經濟負擔。

近年來，隨著對卒中病因和治療認識的逐步加深，逐漸意識到卒中已經不再是缺乏良策的急性意外事件，而是一種高度可防可治的“腦病”。

預防腦卒中關鍵抓好一級預防

預防卒中的發生，主要是對多種危險因素進行干預。可干預的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等，這就是我們通常說的腦卒中一級預防。88%的腦卒中為缺血性，與高血壓、動脈粥樣硬化、瓣膜病、心房顫動、先天性心臟病等關系密切。高達60%的卒中患者存在冠心病，在導致卒中的所有原因中，心臟原因占62%，頸動脈病變在一過性腦缺血或卒中接近1/3。

高血壓是腦卒中最重要的危險因素

腦卒中發病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。血壓超過115/75mmHg時，并控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相對危險增加46%。在卒中的預防中，控制血壓最為重要，降壓可以使腦卒中的發生率顯著降低。降低舒張壓和收縮壓會使腦卒中的發生率降低42%，在單純收縮壓升高的老年患者中降低血壓也可使卒中的發生率平均降低30%。在腦卒中的一級預防中，收縮壓與舒張壓的達標同等重要，且重點應放在收縮壓的達標上。當血壓<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以<130/80mmHg為宜。

秋冬季是腦卒中的高發季節，其發病原因與血壓的驟然波動有關。大量調查表明，氣溫下降時，人的血壓往往會升高。如果再有緊張、焦虛、急躁等應激情緒的存在，就可能導致嚴重后果。因此，秋冬之季高血壓病患者，保持血壓平穩，防止波動至關重要。保持血壓平穩的關鍵是規范服藥，避免情緒大起大落。有的病人根據一兩次自測的血壓結果，就自己隨便調藥，這是不妥當的。要知道，由于測血壓時間與服藥時間關系密切，一兩次結果并不能真正反映血壓水平。所以，高血壓病人一定要在醫生指導下進行降壓藥物的調整，以防腦卒中的發生。

各種心臟病都與腦卒中密切相關

美國明尼蘇達的一項研究結果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。

⑴冠心病：頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化密切相關，急性心肌梗死后近期內有0.8％的人發生腦卒中，6年內發生卒中者約為10％。

⑵先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔瘤）人群中，發生卒中和死亡的風險高于正常人群。大量研究發現，卵圓孔未閉為常染色體顯性遺傳，成人卵圓孔未閉的發生率高達27%，與卒中關系密切。在55歲以下的卒中患者中，卵圓孔未閉的發病率高達40%。手術封堵可有效封閉分流但是有潛在的手術風險，術后腦卒中的復發率為0~4%/年，介入封堵不僅可以有效封閉分流且避免了外科手術的風險。因此，積極篩檢治療卵圓孔未閉可大幅度降低卒中的發病率。

心房顫動是腦卒中的一個非常重要的危險因素

心房顫動患者卒中發生率和死亡率分別是普通人群的5.6～17倍和2倍。非瓣膜病性房顫的患者每年發生腦卒中的危險性為3％～5％，大約占栓塞性卒中的50％。另外，據美國Framingham研究，房顫患者發生卒中的危險性與年齡增高呈正相關，50～59歲發病率為1.5%，80～89歲增加至23.5%。

國外有5項研究比較了華發林和阿司匹林預防房顫患者腦卒中的效果，綜合分析表明，應用華發林可使栓塞性卒中發生的危險相對減少68％。評估房顫患者合并的危險因素標準為：女性、年齡65～74歲、甲亢及冠心病為低危；年齡≥75歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭及射血分數<35%為中危；中風、TIA或栓塞病史、瓣膜性心臟病為高危。無危險因素的房顫患者可服用阿司匹林，而1個中危因素可接受阿司匹林或華發林治療，而對于有2個以上中危因素或任何高危因素的患者必須接受華法林治療。國外指南中建議將INR維持在2.0～3.0，我國患者抗凝治療的適宜強度還有待臨床試驗的結果來確定。較為穩妥的INR值為1.8～2.5，有抗凝治療禁忌證和依從性差的患者應采用阿司匹林治療。

最新的研究結果顯示口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與華法林預防腦卒中的效果相當，且不增加出血的危險，不需長期的監測，但是因其潛在的肝臟毒性而限制了廣泛的應用。此外，經皮導管左心耳堵閉術預防卒中等也取得了初步成效。

盡管華法林抗凝治療可以顯著降低房顫患者發生卒中的危險，但是服用華法林需要長期監測INR水平，并有發生嚴重出血的危險。心房顫動的導管消融治療可以根治房顫，提高房顫患者的生活質量，目前成功率已達到80%以上，從而從根本上消除了房顫所導致的卒中危險，目前已成為歐美大型醫學中心治療房顫的常規方法。

頸動脈狹窄是TIA（短暫性腦缺血）和卒中的另一個重要原因

從人群研究的結果來看，頸動脈狹窄占缺血性卒中的10%～20%。同冠脈病變一樣，它也是在血管內皮損傷、炎癥、脂質沉著、脂斑形成、纖維素、血小板、凝血酶一系列因素參與下形成。因此，治療頸動脈狹窄是卒中預防的關鍵。目前有兩種主要的治療策略，其一，通過藥物和去除危險因素來穩定或延緩頸動脈斑塊的進展。高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂異常均與頸動脈斑塊和卒中密切相關，對這些因素的控制有助于減少斑塊形成和進展的危險。其二，通過頸動脈內膜剝離術或頸動脈造影和支架置入術的方法來清除或減少斑塊。對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄（70%～99%）病人施行頸動脈內膜剝離術可使卒中的相對危險降低65%。而對于無癥狀性重度頸動脈狹窄患者行內膜切除術也能取得較好的效果。

糖尿病、血脂異常等卒中的危險因素，同時也是心血管疾病的危險因素

改變不良的生活方式極為重要。低糖、低鹽、低動物脂肪、低膽固醇、多進食蔬菜水果、戒煙和適度運動有益于卒中的一級預防。在血脂異常的治療中，他汀類藥物可以顯著降低卒中的發生率，可使卒中的相對危險性降低21%，LDL每降低10%，卒中發生率降低15.6%，因此對于合并冠心病和血清總膽固醇或LDL水平升高的患者中應服用他汀類藥物預防卒中。他汀類藥物除了通過降脂作用降低卒中發生率以外，可能還有其它途徑降低卒中的危險，包括改善內皮功能、減輕炎癥反應、穩定粥樣斑塊及減輕凝血反應。

腦卒中首次發病后必須盡早開展二級預防工作

腦卒中的復發率很高，而且每一次復發癥狀就會加重，平均的復發時間4.7年。平均每年的復發率為4%左右，10年內的累積復發率可達40%，其中早期的復發率最高，第一年的復發率約12%。有證據表明，卒中的早期風險與病因相關。預防腦卒中復發（即二級預防）是目前腦卒中治療面臨的重大問題。二級預防的措施主要有兩個，即尋找和控制危險因素，加上適當的抗栓治療。卒中首次發病后必須盡早開展二級預防工作。二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發生卒中的危險，減輕殘疾程度。

首次缺血性卒中的病理生理學機制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。首次發生腦出血的病因學機制分為高血壓性出血和非高血壓性出血；最常見的血管原因是高血壓和腦血管淀粉樣變，應根據不同的病因進行恰當的二級預防。

腦卒中后必須密切控制血壓

腦卒中無論是初發還是再次發作，高血壓都是一種密切相關的危險因素。患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發的風險明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監測血壓水平。

在渡過急性期后（一般為4周），所有患者均應在改變生活方式的基礎上，合理選用降壓藥物治療。研究表明，舒張壓在80mmHg以上時，每降低5mmHg，卒中再發風險降低15%。有研究證實，對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實施降壓治療可以減少卒中再發的風險并可降低發生癡呆與認知障礙的危險。PATS研究顯示腦卒中或TIA史患者應用利尿劑后血壓降低5/2mmHg，腦卒中的發生率降低29%，在腦卒中后血壓降至<140/90mmHg是安全的。

抗血小板藥物治療可以降低腦缺血事件

對于非心臟栓塞性缺血性卒中后的患者，抗血小板藥物治療可以降低腦缺血事件。缺血性卒中初次發作后早期應用阿司匹林可以顯著降低卒中再發的風險，小劑量和大劑量阿斯匹林的效果相當且副作用較少。應根據實際情況合理地選擇抗血小板藥物，對于非心臟栓塞性卒中或TIA的患者，建議予阿司匹林50～150mg/天，一次服用，或阿斯匹林25mg/天＋潘生丁200mg，每日2次或氯吡格雷75mg/天。

要根據具體情況即時進行抗凝治療

目前許多研究均發現在非心源性栓塞性腦卒中患者中，使用口服抗凝劑對卒中的二級預防作用不優于阿斯匹林，且顯著增加顱內出血的風險，僅部分伴頸動脈夾層或行頸動脈剝脫術患者和房顫誘發心源性栓塞的患者才適宜應用抗凝劑。在房顫患者發生卒中后的早期卒中復發率較低，對于中等面積腦梗塞在發生后幾天內可以予口服抗凝藥物，而大面積梗塞患者，為了避免繼發性腦出血可在1周后開始抗凝治療。房顫患者發生卒中后遠期卒中的復發率較高，超過10%/年，因此應長期服用抗凝藥物預防。但過大強度的抗凝治療并不安全，目前監測INR的推薦指標為2.0～3.0。

卒中后要積極監控血脂、嚴格控制血糖

有研究表明，血清膽固醇水平高于240mg/dl，卒中復發的危險性增加。因此在首次卒中發生后需積極監控血脂水平，并進行飲食控制和藥物治療等干預措施，使患者的血脂水平穩定在理想的范圍內。藥物首選他汀類以減少冠心病發生危險而間接降低心源性栓塞的再發風險。

糖尿病占卒中患者的15%～30%，并且占卒中復發原因的9%，是卒中發病和復發的最重要的原因之一，也是腔隙性腦梗死的重要原因。血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發的風險升高。應嚴格控制血糖，盡可能地使血糖水平接近正常以預防微血管病變或大血管病變。推薦糖化血紅蛋白水平為≤7%。

短暫性腦缺血（TIA）發作的治療

TIA患者都有發生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內發生。因此，尋找并治療TIA的原因，預防第二次更嚴重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應積極去除包括高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內的多項危險因素。一旦患者出現TIA時，應給予積極的抗血小板治療。

近年來發現TIA或小面積缺血卒中后卒中再發的風險要高于以往的認識，7天卒中的風險高達10%。Johnston等篩選出5個與3個月再發卒中風險升高獨立相關的危險因素，包括年齡＞60歲、癥狀持續時間＞10分鐘、肢體無力、言語障礙和糖尿病。若無上述危險因素，3個月卒中的風險為0%；若包括5個危險因素，則卒中風險為34%，這樣就可以在TIA后早期的幾天里鑒別出不同風險的組別。

大腦影像檢查（CT與MR）也有一定的預后價值。在TIA或小面積卒中的患者中腦CT掃描發現存在梗死與中遠期再發卒中的風險升高相關。

專家簡介：

馬長生，男，主任醫師，教授，博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科副主任。北京安貞醫院房顫中心主任。中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長兼總干事。對介入心臟病學，尤其是房顫的導管根治治療是國內權威，被譽為“中國房顫導管根治第一人”，為我國介入心臟病學工作的普及和提高做出了突出貢獻，是國內享有盛譽的介入心臟病學權威專家。

出診時間：每周一、三上午專家門診